Účinné látky: Flekainid (Flekainid acetát)
ALMARYTM 100 mg tablety
Príbalové letáky AlmaryTM sú k dispozícii pre veľkosti balenia:- ALMARYTM 100 mg tablety
- ALMARYTM 150 mg / 15 ml injekčný roztok
Indikácie Prečo sa používa Almarytm? Načo to je?
- Almarytm je indikovaný u pacientov bez organického srdcového ochorenia na paroxysmálne supraventrikulárne tachykardie vrátane atrioventrikulárnych nodálnych reentry tachykardií, atrioventrikulárnych reentry tachykardií a iných bližšie nešpecifikovaných mechanizmov supraventrikulárnych tachykardií spojených s deaktivačnými príznakmi a s nimi spojenou paroxyzmálnou predsieňovou fibriláciou / flutterom s deaktivačnými príznakmi.
- Almarytm je tiež indikovaný na liečbu dokumentovaných a život ohrozujúcich ventrikulárnych hyperkinetických arytmií, ako je trvalá komorová tachykardia.
U pacientov s trvalou komorovou tachykardiou musí byť liečba Almarym zahájená v nemocnici a musí ju sledovať špecializovaný lekár, ktorý bude pravidelne hodnotiť účinnosť dlhodobej liečby pomocou špecifických metód.
Kontraindikácie Keď sa Almarytm nemá používať
- Precitlivenosť na flekainid alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti „Zloženie“.
- Srdcové zlyhanie a pacienti s infarktom myokardu v anamnéze s asymptomatickými komorovými ektopiami alebo asymptomatickou, nepretrvávajúcou ventrikulárnou tachykardiou.
- Kardiogénny šok.
- Pacienti s dlhotrvajúcou fibriláciou predsiení, u ktorých nedošlo k pokusu o konverziu na sínusový rytmus, a pacienti s hemodynamicky významnou chlopňovou srdcovou chorobou.
- Zavedený Brugadov syndróm.
- Pokiaľ nie je k dispozícii kardiostimulátor na núdzovú srdcovú stimuláciu, Almarym sa nemá podávať pacientom s dysfunkciou sínusového uzla, poruchami predsieňového vedenia, atrioventrikulárnym blokom druhého alebo vyššieho stupňa, blokom zväzku zväzkov alebo distálnym blokom.
- V prípade už existujúceho infarktu myokardu je použitie Almarymu kontraindikované s výnimkou liečby život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií.
- Nakoniec je potrebné mať na pamäti, že vzhľadom na proarytmický účinok flekainidu by sa Almarym nemal podávať pri arytmiách, ktoré nie sú zahrnuté v indikáciách, a najmä je kontraindikované pri asymptomatických komorových arytmiách a menej závažných symptomatických.
Bezpečnostné opatrenia pri používaní Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Almarym
Chronická predsieňová fibrilácia.
VYUŽÍVANIU FLECAINIDU V CHRONICKEJ ATRIÁLNEJ FIBRILÁCII SA treba VYHNÚŤ, AKO NIE JE DOSTATOČNE DOKUMENTOVANÝ.
Proarytmické účinky (pozri tiež „Osobitné upozornenia“).
Orálna liečba Almarym by mala prebiehať v nemocnici alebo pod dohľadom špecialistu u pacientov s:
- Vratná nodálna AV tachykardia; arytmie spojené s Wolff-Parkinsonovým-Whiteovým syndrómom a v podobných stavoch s akcesórnymi vodivými cestami.
- Paroxyzmálna fibrilácia predsiení u pacientov s invalidizujúcimi príznakmi.
Zástava srdca.
Almarytm sa má vyhnúť u pacientov so štrukturálnym srdcovým ochorením alebo abnormálnou funkciou ľavej komory (pozri časť „Nežiaduce účinky“). Almarytm má negatívny inotropný účinok, ktorý môže spôsobiť alebo zhoršiť kongestívne zlyhanie srdca, najmä u pacientov s kardiomyopatiou, už existujúcim závažným srdcovým zlyhaním (funkčná trieda NYHA III alebo IV) alebo zníženou ejekčnou frakciou (menej ako 30%). U pacientov so supraventrikulárnymi arytmiami je výskyt alebo zhoršenie srdcového zlyhania pozorovaný v 0,4% prípadov počas liečby flekainidom. Začiatok alebo zhoršenie kongestívneho srdcového zlyhania, ktoré je možné prisúdiť terapii flekainidom, u pacientov s trvalou komorovou tachykardiou sa vyskytlo približne v 6,3% prípadov. Osobitnú pozornosť treba venovať zachovaniu srdcových funkcií vrátane optimalizácie digitalisovej, diuretickej alebo inej terapie. V prípadoch, keď sa nedostatočnosť vyvinula alebo zhoršila počas liečby flekainidom, doba nástupu sa líšila od niekoľkých hodín do niekoľkých mesiacov po začiatku liečby. Liečba Almarytm môže pokračovať v liečbe úpravou dávky digitalisu alebo diuretika; iné môžu vyžadovať zníženie dávky alebo prerušenie terapie AlmaryTM. Pokiaľ je to možné, odporúča sa monitorovať plazmatické hladiny flekainidu a udržiavať ich pod 0,7-1,0 µg / ml.
Ochorenie sínusového uzla (bradykardicko-tachykardický syndróm).
Almarytm sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s ochorením sínusového uzla, pretože môže vyvolať sínusovú bradykardiu, sínusovú pauzu alebo zastavenie.
Almarytm sa má používať opatrne u pacientov s akútnym nástupom fibrilácie predsiení po kardiochirurgickom zákroku.
Zmeny elektrolytu.
Akékoľvek poruchy elektrolytov (napr. Hypo- a hyperkaliémia) musia byť opravené pred použitím Almarym (pozri časť „Interakcie“). Závažná bradykardia alebo výrazná hypotenzia sa musí upraviť pred použitím Almarym.
Brugadov syndróm.
Brugadov syndróm je možné odhaliť vďaka terapii Almarytm. Ak sa počas liečby Almarym vyvinú zmeny na EKG, ktoré môžu naznačovať Brugadov syndróm, má sa zvážiť prerušenie liečby.
Pretože flekainid je liek s nízkym terapeutickým indexom, pri prechode pacienta z jednej formulácie na druhú je potrebná opatrnosť a starostlivé sledovanie.
Liečba pacientov s inými indikáciami by mala byť vždy zahájená v nemocnici.
Účinky na stimulačné prahy.
O flekainide je známe, že zvyšuje prahové hodnoty endokardiálnej stimulácie, t.j. môže znižovať citlivosť endokardiálnej stimulácie a potláčať komorové únikové rytmy. Tieto účinky sú výraznejšie na prahu akútnej než chronickej stimulácie a sú reverzibilné po vysadení lieku. Almarytm by sa preto mal používať s opatrnosťou u všetkých pacientov s trvalými kardiostimulátormi alebo s dočasnými stimulačnými elektródami a nemal by sa podávať pacientom s nízkoprahovými kardiostimulátormi alebo neprogramovateľnými kardiostimulátormi, pokiaľ nie je k dispozícii kardiostimulátor na núdzovú stimuláciu srdca. U pacientov s kardiostimulátorom by mal byť prah stimulácie stanovený pred začatím liečby Almarym, opäť po jednom týždni dávkovania a potom v pravidelných intervaloch. Zmeny prahov spravidla spadajú do rozsahu viacprogramovateľných kardiostimulátorov, a keď k nim dôjde, zdvojnásobenie napätia alebo intenzity stimulu zvyčajne postačuje na opätovné zachytenie.
Defibrilácia bola pre niektorých pacientov ťažká. Vo väčšine hlásených prípadov pacienti trpeli už existujúcou srdcovou poruchou s rozšírením srdca, infarktom myokardu v anamnéze, arteriosklerotickým srdcovým ochorením a srdcovým zlyhaním.
Poškodenie funkcie pečene.
Pretože eliminácia flekainidu z plazmy môže byť u pacientov s významným poškodením funkcie pečene výrazne pomalšia, Almarytm by sa nemal používať u týchto pacientov, pokiaľ potenciálne prínosy neprevažujú riziká. Akékoľvek zvýšenie dávky by sa malo vykonávať s veľkou opatrnosťou, pričom treba mať na pamäti, že to vyžaduje viac ako 4 dni na dosiahnutie plató u týchto pacientov Odporúča sa monitorovanie plazmatických hladín.
Porucha funkcie obličiek.
Almarytm sa má používať s opatrnosťou u pacientov s poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≤ 35 ml / min / 1,73 m2) a odporúča sa terapeutické sledovanie.
Starší pacienti
Rýchlosť eliminácie Almarym z plazmy môže byť u starších osôb znížená. Toto je potrebné vziať do úvahy pri úprave dávky.
Pediatrická populácia
Almarytm sa neodporúča u detí mladších ako 12 rokov, pretože neexistujú dostatočné dôkazy o jeho použití v tejto vekovej skupine.
Interakcie Ktoré lieky alebo potraviny môžu zmeniť účinok Almarymu
Ak teraz užívate alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky, povedzte to svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.
Antiarytmiká I. triedy: Almarytm sa nemá podávať súbežne s inými antiarytmikami I. triedy.
Antiarytmiká triedy II: Má sa zvážiť možnosť dodatočných negatívnych inotropných účinkov antiarytmik triedy II, t.j. beta-blokátorov s Almarytm. V štúdii na zdravých subjektoch liečených súbežne s flekainidom a propranololom boli krvné hladiny jedného zvýšené o približne 20% a druhého o približne 30% v porovnaní s kontrolnými hodnotami. V tejto formálnej interakčnej štúdii sa ukázalo, že negatívne inotropné účinky charakteristické pre flekainid a propranolol sú aditívne. Účinky na interval PR sú menšie ako aditíva.
Antiarytmiká triedy III: Ak sa Almarytm podáva v prítomnosti amiodarónu, normálna dávka Almarytm sa má znížiť o 50% a pacienta je potrebné starostlivo sledovať z hľadiska nežiaducich účinkov. Za týchto okolností sa dôrazne odporúča monitorovanie plazmatických hladín.
Antiarytmiká triedy IV: Používanie Almarymu spolu s blokátormi kalciových kanálov, napr. Verapamilom, sa má zvážiť s opatrnosťou. V dôsledku interakcií spôsobujúcich zvýšené plazmatické koncentrácie sa môžu vyskytnúť život ohrozujúce alebo dokonca smrteľné nežiaduce účinky (pozri odsek „Predávkovanie“).
Almarytm sa vo veľkej miere metabolizuje prostredníctvom CYP2D6 a súčasné používanie inhibičných liekov (napr. Antidepresív, neuroleptík, propranololu, ritonaviru a niektorých antihistaminík) alebo induktorov tohto izoenzýmu (napr. Fenytoín, fenobarbital, karbamazepín) sa môže zvýšiť alebo znížiť. Almarytm plazmatické koncentrácie.
Zvýšenie plazmatických hladín môže byť tiež dôsledkom renálnej insuficiencie v dôsledku zníženia klírensu Almarytm. Hypokaliémia, ale aj hyperkaliémia alebo iné poruchy elektrolytov sa musia pred podaním Almarymu upraviť. Hypokaliémia môže byť dôsledkom súbežného užívania diuretík, kortikosteroidov alebo laxatív.
Antihistaminiká: zvýšené riziko ventrikulárnych arytmií s mizolastínom a terfenadínom (vyhnite sa súbežnému použitiu).
Antivirotiká: Plazmatické koncentrácie Almarym sú zvýšené ritonavirom, lopinavirom a indinavirom (zvýšené riziko ventrikulárnych arytmií, vyhýbajte sa súbežnému použitiu).
Antidepresíva: fluoxetín a ďalšie antidepresíva zvyšujú plazmatickú koncentráciu Almarym; zvýšené riziko arytmií pri tricyklických antidepresívach.
Antiepileptiká: Obmedzené údaje o pacientoch liečených známymi induktormi enzýmov (fenytoín, fenobarbital, karbamazepín) naznačujú iba 30% zvýšenie rýchlosti eliminácie Almarytm. Antipsychotiká: klozapín: zvyšuje riziko arytmií.
Antimalariká: Chinín zvyšuje plazmatické koncentrácie Almarymu.
Antimykotiká: Terbinafín môže zvýšiť plazmatické koncentrácie Almarym v dôsledku jeho inhibície aktivity CYP2D6.
Diuretiká: Hypokaliémia, triedny účinok, môže viesť ku kardiotoxicite.
H2 antihistaminiká (na liečbu žalúdočných vredov): H2 antagonista cimetidín inhibuje metabolizmus Almarymu. U zdravých jedincov liečených cimetidínom (1 g denne) počas 1 týždňa sa AUC lieku Almarym zvýšilo približne o 30% a život sa zvýšil približne o 10%.
Lieky na odvykanie od fajčenia: K súbežnému podávaniu bupropiónu (metabolizovaného CYP2D6) s Almarym treba pristupovať opatrne a začať s najnižšou odporúčanou dávkou súbežne podávaného lieku. Ak sa bupropión pridá k liečbe pacienta, ktorý už užíva Almarym, má sa zvážiť potreba zníženia dávky Almarymu.
Srdcové glukozidy: Almarytm môže spôsobiť zvýšenie plazmatickej koncentrácie digoxínu o približne 15%, čo je nepravdepodobné, že by malo klinický význam pre pacientov s plazmatickými hladinami v terapeutickom rozmedzí. U pacientov liečených digitalisom sa odporúča zmerať plazmatické hladiny digoxínu najmenej 6 hodín po každej dávke digoxínu, pred alebo po podaní Almarytm.
Antikoagulanciá: Liečba Almarym je kompatibilná s používaním perorálnych antikoagulancií.
Upozornenia Je dôležité vedieť, že:
Ukázalo sa, že Almarytm zvyšuje riziko úmrtnosti na infarkt myokardu u pacientov s asymptomatickou ventrikulárnou arytmiou.
Almarytm, podobne ako iné antiarytmiká, môže spôsobiť proarytmické účinky, tj môže spôsobiť výskyt závažnejšieho typu arytmie, zvýšiť frekvenciu existujúcej arytmie alebo závažnosť symptómov (pozri „Vedľajšie účinky“). V štúdiách s flekainidom používaným na liečbu ventrikulárnych arytmií bolo 75% proarytmických príhod nových alebo zhoršených ventrikulárnych tachyarytmií, pričom zvyšok predstavoval nárast rýchlosti ventrikulárnych ektopických úderov alebo nových supraventrikulárnych arytmií.
Vzhľadom na pacientov liečených flekainidom na pretrvávajúcu komorovú tachykardiu sa 80% proarytmických príhod vyskytlo do 14 dní od začiatku terapie. U pacientov liečených na supraventrikulárnu arytmiu boli proarytmické príhody zistené v 4% prípadov a spočívali v „zhoršení“ supraventrikulárnej arytmie alebo vo výskyte (u pacientov s ischémiou myokardu) komorovej arytmie.
U pacientov s komplexnými arytmiami je často ťažké odlíšiť spontánnu zmenu už existujúcej individuálnej poruchy rytmu od zhoršenia vyvolaného liekmi; preto sa následné percentá majú považovať za približné. Proarytmické účinky boli hlásené u 7% pacientov liečených flekainidom. Ich frekvencia súvisela s dávkou a už existujúcim srdcovým ochorením.
U pacientov liečených na pretrvávajúcu ventrikulárnu tachykardiu (u ktorých sa často vyskytovalo aj srdcové zlyhanie, znížená ejekčná frakcia, predchádzajúci infarkt myokardu a / alebo epizódy zástavy srdca) bol výskyt proarytmických príhod pri začatí dávkovania 13%. Až 200 mg / deň s postupným zvyšovaním nepresahujúcim 300 mg / deň u väčšiny pacientov. V predbežných štúdiách na pacientoch s trvalou komorovou tachykardiou podstupujúcich vyššiu počiatočnú dávku (400 mg / deň) bol výskyt proarytmických príhod 26% s fatálnym vývojom u približne 10% liečených pacientov; pri nižších počiatočných dávkach „výskyt proarytmických príhod“ so smrteľným vývojom sa znížil na 0,5%. Je preto mimoriadne dôležité dodržiavať odporúčanú dávkovaciu schému (pozri „Dávka, spôsob a čas podania“).
Účinky na srdcové vedenie.
Almarytm spomaľuje vedenie srdca predlžuje QT interval a rozširuje komplex QRS o 12-20%. Účinok na interval JT je nevýznamný.
Interval PR sa u niektorých pacientov zvyšuje v priemere o približne 25% (0,04 sekundy) a až o 118%. Približne u jednej tretiny pacientov sa môže vyvinúť nový AV blok srdca prvého stupňa (interval PR> 0, 20 sekúnd).
Komplex QRS sa u niektorých pacientov zvyšuje v priemere asi o 25% (0,02 sekundy) a až o 150%. U mnohých pacientov sa vyvíjajú komplexy QRS trvajúce 0,12 sekundy alebo dlhšie.
V jednej štúdii sa počas liečby flekainidom vyvinul nový vetviaci blok u 4% pacientov. Stupeň predĺženia intervalov PR a QRS nepredpovedá ani účinnosť, ani výskyt nežiaducich srdcových reakcií. V klinických štúdiách bolo neobvyklé predĺženie PR intervalov o 0,30 sekundy alebo viac alebo QRS intervalov o 0,18 sekundy alebo viac. Ak dôjde k takémuto zvýšeniu, je potrebná opatrnosť a má sa zvážiť možné zníženie dávky.
Bol hlásený jeden prípad arytmie „Torsade de Pointes“ spojený s liečbou flekainidom.
Klinicky významné zmeny vedenia boli pozorované s nasledujúcimi frekvenciami: dysfunkcia sínusového uzla, ako je sínusová pauza, zastavenie sínusu a sínusová bradykardia (1,2%), AV blok druhého stupňa (0,5%) a stupeň AV bloku tretieho stupňa (0,4%). Aby sa minimalizovali tieto účinky (pozri „Dávka, spôsob a čas podania“), pacient by sa mal snažiť liečiť najnižšou účinnou dávkou.
V prípade AV bloku druhého stupňa alebo tretieho stupňa alebo bloku zväzku pravého zväzku spojeného s ľavým hemiblokom sa má liečba Almarytm prerušiť, pokiaľ neexistuje implantovaný alebo dočasný komorový kardiostimulátor, aby sa zaistil adekvátny komorový rytmus.
Rovnako ako u iných liekov triedy I, boli hlásené prípady atrioventrikulárneho vedenia 1: 1 u pacientov liečených na predsieňový flutter, ktoré sa týka spomalenia predsieňovej frekvencie.
U pacientov s fibriláciou predsiení liečených Almarytm môže dôjsť aj k paradoxnému zvýšeniu komorovej frekvencie. Riziko tejto komplikácie je možné znížiť súbežnou negatívnou chronotropnou liečbou digoxínom alebo beta-blokátormi.
Mliečne výrobky (mlieko, dojčenská výživa a možno aj jogurt) môžu znížiť absorpciu flekainidu u detí a dojčiat. Použitie flekainidu nie je povolené u detí mladších ako 12 rokov, ale toxicita flekainidu bola hlásená počas liečby Almarytm u dojčiat, ktoré majú znížený príjem mlieka a u dojčiat, ktoré prešli z umelého kŕmenia na kŕmenie dextrózou.
Tehotenstvo a dojčenie
Skôr ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom.
Tehotenstvo
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o bezpečnosti flekainidu v gravidite. Údaje ukázali, že flekainid prechádza placentou k plodu u pacientok liečených flekainidom počas tehotenstva. Flekainid sa má používať v tehotenstve iba vtedy, ak prínosy prevažujú nad rizikami. Pôrod a pôrod Nie je známe, či použitie flekainidu počas pôrodu alebo pôrodu má okamžité alebo neskoré sekundárne účinky na matku alebo plod, ovplyvňuje trvanie pôrodu alebo pôrodu alebo zvyšuje možnosť pôrodu kliešťami alebo inými pôrodníckymi zákrokmi.
Čas kŕmenia
Flekainid sa vylučuje do materského mlieka. Plazmatické koncentrácie získané u dieťaťa sú 5-10 krát nižšie ako terapeutické koncentrácie liečiva. Za predpokladu plazmatickej hladiny matky na vrchole terapeutického rozmedzia (1 µg / ml) vypočítaná dávka na dieťa, ktoré si vezme asi 700 ml prsníka denné mlieko by malo byť menšie ako 3 mg. Napriek tomu, že riziko škodlivých účinkov na dieťa je malé, flekainid by sa mal používať počas dojčenia iba vtedy, ak prínosy prevažujú nad rizikami.
Účinky na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Almarytm mierne ovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Schopnosť viesť vozidlo, obsluhovať stroje alebo pracovať nebezpečne môže byť ovplyvnená nástupom nežiaducich reakcií, ako sú závraty a poruchy videnia.
Dávkovanie a spôsob použitia Ako používať Almarytm: Dávkovanie
U pacientov s pretrvávajúcou komorovou tachykardiou, bez ohľadu na ich srdcový stav, by mala byť liečba Almarym, podobne ako iné antiarytmiká, zahájená v nemocnici s monitorovaním srdcového rytmu.
Flekainid má dlhý polčas (u pacientov 12 až 27 hodín). Stabilné krvné hladiny u pacientov s normálnou funkciou obličiek a pečene sa dosahujú najskôr 3 až 5 dní liečby pri danej dávke. Úpravu dávky preto nie je potrebné vykonávať častejšie ako raz za štyri dni, pretože optimálny účinok danej dávky nebolo možné dosiahnuť počas prvých 2 alebo 3 dní terapie.
U pacientov s pretrvávajúcou komorovou tachykardiou je odporúčaná počiatočná dávka 100 mg každých 12 hodín. Túto dávku je možné zvyšovať po 50 mg dvakrát denne každé štyri dni, kým sa nedosiahne účinná dávka. Väčšina takýchto pacientov nevyžaduje viac ako 150 mg každých 12 hodín (300 mg / deň) a maximálna odporúčaná dávka je 400 mg. / deň.
U pacientov so supraventrikulárnou arytmiou je odporúčaná počiatočná dávka 50 mg každých 12 hodín. Túto dávku je možné zvyšovať po 50 mg dvakrát denne každé 4 dni, kým sa nedosiahne účinná dávka.
U pacientov s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení je možné dosiahnuť podstatné zvýšenie účinnosti bez významného zvýšenia nežiaducich účinkov zvýšením dávky Almarymu z 50 na 100 mg dvakrát denne.
Maximálna odporúčaná dávka pre pacientov s paroxyzmálnou supraventrikulárnou arytmiou je 300 mg / deň.
Použitie vyšších počiatočných dávok a rýchlejšie úpravy dávok mali za následok zvýšený výskyt proarytmických príhod a kongestívneho zlyhania, najmä počas prvých dní liečby (pozri „Osobitné upozornenia“). Preto sa neodporúča nasycovacia dávka.
Po podaní tabliet Almarytm, v očakávaní terapeutického účinku flekainidu, bolo liečivo príležitostne spojené s intravenóznym podaním lidokaínu. Nezistili sa žiadne interakčné efekty; na druhej strane ešte neboli vykonané žiadne formálne štúdie na preukázanie užitočnosti tohto terapeutického režimu.
Príležitostne môžu pacienti, ktorí nie sú dostatočne kontrolovaní (alebo netolerujú) 12 -hodinový intervalový interval, užívať dávky v 8 -hodinových intervaloch.
Keď je dosiahnutá adekvátna kontrola arytmie, je možné u niektorých pacientov znížiť dávku podľa potreby, aby sa minimalizovali nežiaduce alebo vodivé efekty. U takýchto pacientov by mala byť vyhodnotená účinnosť pri nižšej dávke.
Almarytm sa má používať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou kongestívneho srdcového zlyhania alebo dysfunkcie myokardu (pozri „Bezpečnostné opatrenia pri používaní“) a u pacientov s renálnou a / alebo hepatálnou dysfunkciou.
Porucha funkcie obličiek
U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 35 ml / min / 1,73 m2 alebo nižší) má byť počiatočná dávka 100 mg jedenkrát denne (alebo 50 mg dvakrát denne); Úprava dávky sa má riadiť monitorovaním hladiny plazmy (pozri nižšie: „Monitorovanie hladiny plazmy“).
U pacientov s menej závažným poškodením funkcie obličiek má byť počiatočná dávka 100 mg každých 12 hodín; Monitorovanie plazmy počas úpravy dávky je vždy užitočné. U oboch skupín pacientov by mala byť táto úprava vykonaná s veľkou opatrnosťou; akonáhle sa dosiahne plató (po viac ako 4 dňoch), treba starostlivo zvážiť, že u takýchto pacientov po zmena dávky, dosiahnutie novej plošiny môže trvať viac ako 4 dni.
Starší pacienti
Rýchlosť eliminácie flekainidu z plazmy môže byť u starších osôb znížená. Počiatočná dávka 100 mg dvakrát denne je spravidla dostačujúca a môže byť znížená po prvom týždni udržiavacej terapie.
Prechod na Almarym z iného antiarytmického lieku
Na základe teoretických úvah, a nie experimentálnych výsledkov, sa navrhuje nasledovné: v prípade prechodu z terapie iným antiarytmickým liečivom na Almarytm nechajte dva až štyri plazmatické polčasy lieku, ktorý je zastavený, prejsť pred začatím užívania Almarymu v obvyklom dávkovaní. U pacientov, u ktorých je pravdepodobné, že prerušenie predchádzajúceho antiarytmika vyvolá dokonca veľmi závažné arytmie, by mal lekár zvážiť hospitalizáciu pacienta.
Keď sa flekainid podáva s amiodarónom, zvyčajná dávka flekainidu sa má znížiť o 50% a pacienta treba starostlivo sledovať, vrátane monitorovania plazmatických hladín.
Monitorovanie plazmatických hladín
Zistilo sa, že drvivá väčšina pacientov úspešne liečených Almarym mala hladiny liečiva v plazme medzi 0,2 a 1,0 µg / ml.
Pravdepodobnosť nežiaducich účinkov, najmä srdcových, sa môže zvýšiť s vyššími plazmatickými koncentráciami, najmä ak tieto presahujú 1,0 µg / ml. Počas terapie môže byť nápomocné pravidelné monitorovanie plazmatických hladín. Monitorovanie plazmatických hladín je dôležité u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene alebo obličiek, u ktorých môže byť eliminácia spomalená. Odporúča sa tiež u pacientov s pridruženým amiodarónom a môže byť tiež užitočný u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním a poruchou funkcie obličiek, hoci je skromný.
Predávkovanie Čo robiť, ak ste užili príliš veľa Almarymu
Predávkovanie flekainidom je „potenciálne život ohrozujúca lekárska pohotovosť.“ Zvýšená citlivosť na liečivo a plazmatické koncentrácie nad terapeutické hladiny môžu byť tiež dôsledkom liekových interakcií (pozri „Interakcie“).
Výskumy na zvieratách naznačujú, že po predávkovaní sa môžu vyskytnúť nasledujúce udalosti: predĺženie PR intervalu, predĺženie trvania QRS, QT interval a amplitúda vlny T; zníženie rytmu a kontraktility myokardu; poruchy vedenia; hypotenzia a smrť v dôsledku respiračného zlyhania alebo asystoly.
Nie je známe žiadne špecifické antidotum. Nie sú známe žiadne metódy rýchleho odstraňovania flekainidu z tela. Dialýza ani hemoperfúzia nie sú účinné. Liečba má byť preto podporná a môže zahŕňať odstránenie neabsorbovaného liečiva z gastrointestinálneho traktu.
Ďalšie opatrenia môžu zahŕňať inotropné činidlá alebo srdcové stimulanty, ako napríklad dopamín, dobutamín alebo izoproterenol, ako aj mechanickú ventiláciu a obehovú pomoc (napr. Balóniková dilatácia). V prípade blokády vedenia by sa malo zvážiť dočasné vloženie transvenózneho kardiostimulátora. Vzhľadom na dlhý plazmatický polčas flekainidu približne 20 hodín môže byť potrebné, aby tieto podporné opatrenia pokračovali dlhší čas. Nútená diuréza s okyslením moču teoreticky podporuje vylučovanie flekainidu močom.
Vedľajšie účinky Aké sú vedľajšie účinky Almarytm
Nežiaduce účinky sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a frekvencie. Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 a <1/10), menej časté (≥ 1/1 000 a <1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 a <1/ 1 000) a veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (nie je možné odhadnúť z dostupných údajov).
Zmeny v krvnom a lymfatickom systéme:
menej časté: znížený počet červených krviniek, znížený počet bielych krviniek, znížený počet krvných doštičiek.
Poruchy imunitného systému:
veľmi zriedkavé: zvýšenie antinukleárnej protilátky so systémovým zápalom alebo bez neho.
Psychické poruchy:
menej časté: impotencia, znížené libido, odosobnenie, eufória, zvýšená aktivita snov, apatia, stupor;
zriedkavé: halucinácie, depresia, stav zmätenosti, úzkosť, amnézia, nespavosť.
Poruchy nervového systému:
veľmi časté: závrat, zvyčajne prechodný;
zriedkavé: parestézia, ataxia, hypoestézia, hyperhidróza, synkopa, tras, mimovoľné kontrakcie, návaly tepla, somnolencia, bolesť hlavy, periférna neuropatia, kŕče, dyskinéza, paréza, poruchy reči.
Ochorenia oka:
veľmi časté: zhoršenie zraku, ako je diplopia a rozmazané videnie;
menej časté: podráždenie očí, fotofóbia, nystagmus;
veľmi zriedkavé: ložiská rohovky
Poruchy ucha a labyrintu:
zriedkavé: hluk v ušiach, závrat;
Poruchy srdca a srdcovej činnosti:
časté: proarytmia (pravdepodobnejšia u pacientov so štrukturálnym srdcovým ochorením);
menej časté: hypertenzia. U pacientov s predsieňovým flutterom sa môže vyvinúť AV vedenie 1: 1 so zvýšenou srdcovou frekvenciou;
neznáme: od dávky závislé zvýšenia intervalov PR a QRS; zmena stimulačného prahu, atrioventrikulárna blokáda druhého a tretieho stupňa, zástava srdca, bradykardia, srdcové zlyhanie / kongestívne srdcové zlyhanie, bolesť na hrudníku, hypotenzia, infarkt myokardu, palpitácie, zástava sínusu a tachykardia (AT alebo VT) alebo ventrikulárna fibrilácia. Odhalenie už existujúceho Brugadovho syndrómu.
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:
časté: dyspnoe;
menej časté: bronchospazmus;
zriedkavé: zápal pľúc;
neznáme: pľúcna fibróza, intersticiálne ochorenie pľúc.
Poruchy gastrointestinálneho traktu:
menej časté: nevoľnosť, vracanie, zápcha, bolesť brucha, znížená chuť do jedla, hnačka, dyspepsia, plynatosť, sucho v ústach, zmenená chuť.
Poruchy pečene a žlčových ciest:
zriedkavé: zvýšenie pečeňových enzýmov so žltačkou alebo bez nej;
neznáme: hepatálna dysfunkcia.
Poruchy kože a podkožného tkaniva:
menej časté: pruritus, exfoliatívna dermatitída, alergická dermatitída vrátane vyrážky, alopécia;
zriedkavé: ťažká žihľavka;
veľmi zriedkavé: fotosenzitívne reakcie;
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:
menej časté: artralgia, myalgia;
Poruchy obličiek a močových ciest:
menej časté: polyúria, retencia moču;
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:
časté: asténia, únava, horúčka, edém, malátnosť;
menej časté: opuch pier, jazyka a úst.
Napriek tomu, že nebola stanovená príčinná súvislosť, odporúča sa prerušiť podávanie Almarymu pacientom s nevysvetliteľnou žltačkou alebo príznakmi hepatálnej dysfunkcie alebo krvnej dyskrázie, aby sa ako možná príčina vylúčil flekainid.
Hlásenie vedľajších účinkov
Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii. Hlásenie nežiaducich účinkov je možné aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia na adrese www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku.
Expirácia a retencia
Nepoužívajte liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na obale. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v mesiaci.
Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Opýtajte sa svojho lekárnika, ako zlikvidovať lieky, ktoré už nepoužívate. Pomôže to chrániť životné prostredie.
LIEK UCHOVÁVAŤ MIMO DOHĽADU A DOSAHU DETÍ.
Other_information "> Ďalšie informácie
Zloženie
Každá tableta obsahuje:
Účinná látka: flekainid acetát 100 mg.
Pomocné látky: želatínovaný kukuričný škrob; sodná soľ skaramelosy; mikrokryštalická celulóza; hydrogenovaný rastlinný olej; stearan horečnatý.
Lieková forma
20 tabliet na perorálne použitie, dávkované po 100 mg flekainidiumacetátu.
60 tabliet na perorálne použitie, dávkované po 100 mg flekainidiumacetátu.
Zdrojový leták: AIFA (Talianska agentúra pre lieky). Obsah zverejnený v januári 2016. Súčasné informácie nemusia byť aktuálne.
Aby ste mali prístup k najaktuálnejšej verzii, odporúča sa navštíviť webovú stránku AIFA (Talianska agentúra pre lieky). Vylúčenie zodpovednosti a užitočné informácie.
01.0 NÁZOV LIEKU -
ALMARYTM 100 MG TABLETY
02.0 KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE -
Flekainid acetát je benzamid N- (2-piperidinmetyl) 2,5 bis (2,2,2 trifluóretoxy) monoacetát.
Vyskytuje sa ako biely prášok (pKa = 9,3) rozpustný vo vode v 48,4 mg / ml pri 37 ° C.
Každá tableta obsahuje :
Aktívny princíp
Flekainid acetát 100 mg.
03.0 LIEKOVÁ FORMA -
Tablety.
04.0 KLINICKÉ INFORMÁCIE -
04.1 Terapeutické indikácie -
ALMARYTM je indikovaný u pacientov bez organického srdcového ochorenia pri paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardiách vrátane atrioventrikulárnych nodálnych reentry tachykardií, atrioventrikulárnych reentry tachykardií, iných nešpecifikovaných supraventrikulárnych tachykardií spojených s deaktivačnými príznakmi a paroxyzmálnej predsieňovej fibrilácie / flutteru spojenej s deaktivačnými príznakmi.
ALMARYTM je tiež indikovaný na liečbu dokumentovaných a život ohrozujúcich ventrikulárnych hyperkinetických arytmií, ako je trvalá komorová tachykardia.
U pacientov s trvalou komorovou tachykardiou musí byť liečba ALMARYTM zahájená v nemocnici a musí ju sledovať špecializovaný lekár, ktorý bude pravidelne hodnotiť účinnosť dlhodobej liečby špecifickými metódami.
04.2 Dávkovanie a spôsob podávania -
U pacientov s pretrvávajúcou komorovou tachykardiou, bez ohľadu na ich srdcový stav, by sa liečba ALMARYTM, podobne ako iné antiarytmiká, mala začať v nemocnici s monitorovaním rytmu.
Flekainid má dlhý polčas (u pacientov 12 až 27 hodín). Stabilné hladiny v krvi u pacientov s normálnou funkciou obličiek a pečene sa dosahujú najskôr 3-5 dní liečby pri danej dávke. Úpravu dávky preto nie je potrebné vykonávať častejšie ako raz za 4 dni, pretože optimálny účinok danej dávky nebolo možné dosiahnuť počas prvých 2 alebo 3 dní terapie.
U pacientov s pretrvávajúcou komorovou tachykardiou je odporúčaná počiatočná dávka 100 mg každých 12 hodín.Túto dávku je možné zvyšovať po 50 mg dvakrát denne každé štyri dni, kým sa nedosiahne účinná dávka. Väčšina takýchto pacientov nevyžaduje viac ako 150 mg každých 12 hodín (300 mg / deň) a maximálna odporúčaná dávka je 400 mg. / deň.
U pacientov so supraventrikulárnou arytmiou je odporúčaná počiatočná dávka 50 mg každých 12 hodín. Túto dávku je možné zvyšovať po 50 mg dvakrát denne každé 4 dni, kým sa nedosiahne účinná dávka.
U pacientov s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení je možné dosiahnuť podstatné zvýšenie účinnosti bez významného zvýšenia nežiaducich účinkov zvýšením dávky ALMARYTM z 50 na 100 mg dvakrát denne.
Maximálna odporúčaná dávka pre pacientov s paroxyzmálnou supraventrikulárnou arytmiou je 300 mg / deň.
Použitie vyšších počiatočných dávok a rýchlejšie úpravy dávky mali za následok zvýšený výskyt proarytmických príhod a kongestívneho zlyhania, najmä počas prvých dní liečby (pozri Upozornenia). Preto sa neodporúča „nasycovacia“ dávka.
Po podaní tabliet ALMARYTM v očakávaní terapeutického účinku flekainidu bolo liečivo príležitostne spojené s intravenóznym podaním lidokaínu. Nezistili sa žiadne interakčné efekty; na druhej strane ešte neboli vykonané žiadne formálne štúdie na preukázanie užitočnosti tohto terapeutického režimu.
Príležitostne môžu pacienti, ktorí nie sú dostatočne kontrolovaní (alebo netolerujú) 12 -hodinový intervalový interval, užívať dávky v 8 -hodinových intervaloch.
Keď je dosiahnutá adekvátna kontrola arytmie, môže byť u niektorých pacientov možné znížiť dávku podľa potreby, aby sa minimalizovali nežiaduce alebo vodivé efekty. U takýchto pacientov by mala byť účinnosť vyhodnotená pri nižšej dávke.
ALMARYTM sa má používať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou kongestívneho srdcového zlyhania alebo dysfunkcie myokardu (pozri Upozornenia).
U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 35 ml / min / 1,73 m² alebo menej) má byť počiatočná dávka 100 mg jedenkrát denne (alebo 50 mg dvakrát denne); Úprava dávky sa má riadiť monitorovaním plazmatickej hladiny (pozri monitorovanie plazmatickej hladiny).
U pacientov s menej závažným poškodením funkcie obličiek má byť počiatočná dávka 100 mg každých 12 hodín; Monitorovanie plazmy počas úpravy dávky je vždy užitočné. U oboch skupín pacientov by mala byť táto úprava vykonaná veľmi opatrne; akonáhle sa dosiahne plató (po viac ako 4 dňoch), treba starostlivo zvážiť, že u týchto pacientov po zmene dávky, môže dosiahnutie novej plošiny trvať viac ako 4 dni.
Starší pacienti: Rýchlosť eliminácie flekainidu z plazmy môže byť u starších osôb znížená. Počiatočná dávka 100 mg dvakrát denne je spravidla dostačujúca a môže byť znížená po prvom týždni udržiavacej terapie.
Na základe teoretických úvah, a nie experimentálnych výsledkov, sa navrhuje nasledovné: v prípade prechodu z terapie iným antiarytmickým liečivom na ALMARY ™, umožnite dva až štyri plazmatické polčasy lieku, ktorý sa preruší pred začatím podávania ALMARYTM na obvyklé dávkovanie. U pacientov, u ktorých je pravdepodobné, že prerušenie predchádzajúceho antiarytmika vyvolá dokonca veľmi závažné arytmie, by mal lekár zvážiť hospitalizáciu pacienta.
Keď sa flekainid podáva s amiodarónom, zvyčajná dávka flekainidu sa má znížiť o 50% a pacienta treba starostlivo sledovať, vrátane monitorovania plazmatických hladín.
Monitorovanie plazmatických hladín: Bolo pozorované, že drvivá väčšina pacientov úspešne liečených ALMARYTM mala plazmatické hladiny liečiva medzi 0,2 a 1,0 mcg / ml.
Pravdepodobnosť nežiaducich účinkov, najmä srdcových, sa môže zvýšiť s vyššími plazmatickými koncentráciami, najmä ak tieto presahujú 1,0 mcg / ml. Počas terapie môže byť nápomocné pravidelné monitorovanie plazmatických hladín. Monitorovanie plazmatických hladín je dôležité u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene alebo obličiek, u ktorých môže byť eliminácia spomalená. Odporúča sa tiež u pacientov s pridruženým amiodarónom a môže byť tiež užitočný u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním a poruchou funkcie obličiek, hoci je skromný.
04.3 Kontraindikácie -
Precitlivenosť na flekainid alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok
ALMARYTM je kontraindikovaný pri srdcovom zlyhaní a u pacientov s anamnézou infarktu myokardu s asymptomatickými ventrikulárnymi ektopiami alebo asymptomatickou netrvácnou komorovou tachykardiou.
ALMARYTM je kontraindikovaný v prípade kardiogénneho šoku.
Je tiež kontraindikovaný u pacientov s dlhotrvajúcou fibriláciou predsiení, u ktorých nedošlo k pokusu o konverziu na sínusový rytmus, a u pacientov s hemodynamicky významnou chlopňovou srdcovou chorobou.
Zavedený Brugadov syndróm.
Pokiaľ nie je k dispozícii kardiostimulátor na núdzovú stimuláciu srdca, ALMARYTM by sa nemal podávať pacientom s dysfunkciou sínusového uzla, poruchami predsieňového vedenia, atrioventrikulárnym blokom druhého alebo vyššieho stupňa, blokom zväzku zväzku alebo distálnym blokom.
V prípade už existujúceho infarktu myokardu je použitie ALMARYTM kontraindikované s výnimkou liečby ventrikulárnych arytmií, ktoré sú život ohrozujúce.
Ďalej je potrebné mať na pamäti, že vzhľadom na proarytmický účinok flekainidu sa použitie ALMARYTM neodporúča pri arytmiách, ktoré nie sú zahrnuté v indikáciách, a najmä je kontraindikované u asymptomatických komorových arytmií a menej závažných symptomatických.
04.4 Špeciálne upozornenia a vhodné opatrenia pri používaní -
POUŽÍVANIE FLECAINIDU V CHRONICKEJ ATRIÁLNEJ FIBRILÁCII SA NEODPORÚČA, AKO NIE JE DOSTATOČNE DOKUMENTOVANÉ.
Liečba perorálnym ALMARYTM by mala prebiehať v nemocnici alebo pod dohľadom špecialistu pre pacientov s:
- Vratná nodálna AV tachykardia; arytmie spojené s Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndrómom a podobnými stavmi s akcesórnymi vodivými cestami.
- Paroxyzmálna fibrilácia predsiení u pacientov s invalidizujúcimi príznakmi.
Ukázalo sa, že ALMARYTM zvyšuje riziko úmrtnosti na infarkt myokardu u pacientov s asymptomatickou ventrikulárnou arytmiou.
ALMARYTM, podobne ako iné antiarytmiká, môže spôsobiť proarytmické účinky, t.j. môže spôsobiť výskyt závažnejšieho typu arytmie, zvýšiť frekvenciu existujúcej arytmie alebo závažnosť symptómov (pozri časť 4.8).
V štúdiách s flekainidom používaným na liečbu ventrikulárnych arytmií bolo 75% proarytmických príhod nových alebo zhoršených komorových tachyarytmií, zvyšné boli zvýšenia frekvencie komorových mimomaternicových úderov alebo nových supraventrikulárnych arytmií.
Vzhľadom na pacientov liečených flekainidom na pretrvávajúcu komorovú tachykardiu sa 80% proarytmických príhod vyskytlo do 14 dní od začiatku terapie.
U pacientov liečených na supraventrikulárnu arytmiu boli proarytmické príhody zistené v 4% a spočívali v „zhoršení“ supraventrikulárnej arytmie alebo vo výskyte (u pacientov s ischémiou myokardu) komorovej arytmie.
U pacientov s komplexnými arytmiami je často ťažké odlíšiť spontánnu zmenu už existujúcej individuálnej poruchy rytmu od zhoršenia vyvolaného liekmi; preto sa následné percentá majú považovať za približné. Proarytmické účinky boli hlásené u 7% pacientov liečených flekainidom. Ich frekvencia súvisela s dávkou a už existujúcim srdcovým ochorením.
U pacientov liečených flekainidom na pretrvávajúcu ventrikulárnu tachykardiu (u ktorých sa tiež často prejavovalo srdcové zlyhanie, znížená ejekčná frakcia, predchádzajúci infarkt myokardu a / alebo epizódy zástavy srdca) bol výskyt proarytmických príhod 13%, keď sa dávkovanie začalo na 200 mg / deň s postupným zvyšovaním bez prekročenia 300 mg / deň u väčšiny pacientov. V predbežných štúdiách na pacientoch s trvalou komorovou tachykardiou podstupujúcich vyššiu počiatočnú dávku (400 mg / deň) bol výskyt proarytmických príhod 26% s fatálnym vývojom u približne 10% liečených pacientov; pri nižších počiatočných dávkach „výskyt proarytmických príhod“ so smrteľným vývojom sa znížil na 0,5%. Je preto mimoriadne dôležité dodržiavať odporúčanú dávkovaciu schému (pozri Dávkovanie).
ALMARYTM sa má vyhnúť pacientom so štrukturálnym srdcovým ochorením alebo abnormálnou funkciou ľavej komory (pozri časť 4.8). ALMARYTM má negatívny inotropný účinok, ktorý môže spôsobiť alebo zhoršiť kongestívne srdcové zlyhanie, najmä u pacientov s kardiomyopatiou, už existujúcim závažným srdcovým zlyhaním (funkčná trieda NYHA III alebo IV) alebo zníženou ejekčnou frakciou (menej ako 30%). U pacientov so supraventrikulárnymi arytmiami je výskyt alebo zhoršenie srdcového zlyhania pozorovaný u 0,4% počas liečby flekainidom. Začiatok alebo zhoršenie kongestívneho srdcového zlyhania, ktoré je možné prisúdiť terapii flekainidom, u pacientov s trvalou komorovou tachykardiou sa vyskytlo približne u 6,3%.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať udržiavaniu srdcových funkcií vrátane optimalizácie digitalisovej, diuretickej alebo inej terapie. V prípadoch, keď sa nedostatočnosť vyvinula alebo zhoršila počas liečby flekainidom, čas do nástupu sa líšil od niekoľkých hodín do niekoľkých mesiacov po zahájenie terapie. Niektorí pacienti, u ktorých sa počas liečby ALMARYTM vyvinula znížená funkcia myokardu, môžu pokračovať v terapii úpravou digitalisu alebo diuretika; iné môžu vyžadovať zníženie dávky alebo prerušenie liečby ALMARYTM. Pokiaľ je to možné, odporúča sa monitorovať plazmatické hladiny flekainidu a udržiavať ich pod 0,7-1,0 μg / ml.
ALMARYTM sa má používať s opatrnosťou u pacientov s akútnym nástupom fibrilácie predsiení po kardiochirurgickom zákroku.
Liečba pacientov s inými indikáciami by mala byť naďalej zahájená v nemocnici.
ALMARYTM spomaľuje vedenie srdca, predlžuje interval QT a rozširuje komplex QRS o 12-20%. Účinok na interval JT je nevýznamný. Interval PR sa u niektorých pacientov zvyšuje v priemere o približne 25% (0,04 sekundy) a až o 118%. Približne u jednej tretiny pacientov sa môže vyvinúť nový AV blokáda prvého stupňa AV (interval PR ≥ 0,20 sekundy).
U mnohých pacientov sa vyvíjajú komplexy QRS trvajúce 0,12 sekundy alebo dlhšie.
V jednej štúdii sa počas liečby flekainidom vyvinul nový vetviaci blok u 4% pacientov. Stupeň predĺženia intervalov PR a QRS nepredpovedá ani účinnosť, ani výskyt nežiaducich srdcových reakcií. V klinických štúdiách bolo neobvyklé predĺženie PR intervalov o 0,30 sekundy alebo viac alebo QRS intervalov o 0,18 sekundy alebo viac. Ak dôjde k takémuto zvýšeniu, je potrebná opatrnosť a má sa zvážiť možné zníženie dávky.
Bol hlásený jeden prípad arytmie „Torsade de Pointes“ spojený s liečbou flekainidom.
Klinicky významné zmeny vedenia boli pozorované s nasledujúcimi frekvenciami: dysfunkcia sínusového uzla, ako je sínusová pauza, zastavenie sínusu a sínusová bradykardia (1,2%), AV blok druhého stupňa (0,5%) a stupeň AV bloku tretieho stupňa (0,4%). Aby sa minimalizovali tieto účinky (pozri „Dávkovanie“), je potrebné pokúsiť sa pacienta ošetriť najnižšou účinnou dávkou.
V prípade AV bloku druhého stupňa alebo tretieho stupňa alebo bloku zväzku pravého zväzku spojeného s ľavým hemiblokom sa má liečba ALMARYTM prerušiť, pokiaľ neexistuje implantovaný alebo dočasný komorový kardiostimulátor na zaistenie adekvátneho komorového rytmu.
Rovnako ako u iných liekov triedy 1 boli hlásené prípady atrioventrikulárneho vedenia 1: 1 u pacientov liečených na predsieňový flutter, ktoré sa týka spomalenia predsieňovej frekvencie.
U pacientov s fibriláciou predsiení liečených ALMARYTM môže dôjsť aj k periodoxickému zvýšeniu komorovej frekvencie. Riziko tejto komplikácie je možné znížiť súbežnou negatívnou chronotropnou liečbou digoxínom alebo beta-blokátormi.
ALMARYTM sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s ochorením sínusového uzla, pretože môže vyvolať sínusovú bradykardiu, sínusovú pauzu alebo zastavenie.
Brugadov syndróm je možné odhaliť vďaka terapii ALMARYTM. V prípade, že sa počas liečby ALMARYTM vyvinú zmeny na EKG, ktoré môžu naznačovať Brugadov syndróm, má sa zvážiť prerušenie liečby.
Pretože eliminácia ALMARYTM z plazmy môže byť u pacientov s významným poškodením funkcie pečene výrazne pomalšia, ALMARYTM by sa nemal používať u týchto pacientov, pokiaľ potenciálne prínosy neprevažujú riziká. Akékoľvek zvýšenie dávky by malo byť vykonávané s veľkou opatrnosťou, pričom treba mať na pamäti, že u týchto pacientov trvá dosiahnutie plató viac ako 4 dni.
Odporúča sa monitorovanie hladiny plazmy.
ALMARYTM sa má používať s opatrnosťou u pacientov s poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≤ 35 ml / min / 1,73 m²) a odporúča sa terapeutické sledovanie.
Rýchlosť eliminácie ALMARYTM z plazmy môže byť u starších osôb znížená. Toto je potrebné vziať do úvahy pri úprave dávky.
ALMARYTM sa neodporúča používať u detí mladších ako 12 rokov, pretože neexistujú dostatočné dôkazy o jeho použití v tejto vekovej skupine.
Poruchy elektrolytov (napr. Hypo a hyperkaliémia) sa musia pred použitím ALMARYTM napraviť (pozri časť 4.5).
Závažná bradykardia alebo výrazná hypotenzia sa musí upraviť pred použitím ALMARYTM.
Je známe, že ALMARYTM zvyšuje prahové hodnoty endokardiálnej stimulácie, t.j. znižuje citlivosť endokardiálnej stimulácie. Tento účinok je reverzibilný a je výraznejší na prahu akútnej než chronickej stimulácie. ALMARYTM by sa preto mal používať s opatrnosťou u všetkých pacientov s trvalými kardiostimulátormi alebo dočasnými stimulačnými elektródami a nemal by sa podávať pacientom s nízkoprahovými kardiostimulátormi alebo neprogramovateľnými kardiostimulátormi, pokiaľ nie je k dispozícii kardiostimulátor na núdzovú stimuláciu srdca.
Defibrilácia bola pre niektorých pacientov ťažká. Vo väčšine hlásených prípadov pacienti trpeli už existujúcou srdcovou poruchou s rozšírením srdca, infarktom myokardu v anamnéze, arteriosklerotickým srdcovým ochorením a srdcovým zlyhaním. U pacientov s tvorcami tempa by mal byť prah stimulácie stanovený pred začatím liečby ALMARYTM, opäť po jednom týždni podávania a potom v pravidelných intervaloch. Variácie prahov všeobecne spadajú do rozsahu viac programovateľných „tvorcov tempa“ a keď zasiahnu, zdvojnásobenie napätia alebo intenzity stimulu je zvyčajne dostatočné na opätovné získanie zachytenia.
Ďalšie upozornenia a opatrenia nájdete v časti 4.5.
04.5 Interakcie s inými liekmi a iné formy interakcie -
Antiarytmiká I. triedy: Almarytm sa nemá podávať súbežne s inými antiarytmikami I. triedy.
Antiarytmiká triedy II: Má sa zvážiť možnosť dodatočných negatívnych inotropných účinkov antiarytmik triedy II, t.j. beta-blokátorov s Almarytm. V štúdii so zdravými jedincami, ktorí dostávali súčasne flekainid a propanolol, boli hladiny v krvi jedného zvýšené o približne 20% a u druhého o približne 30% v porovnaní s kontrolnými hodnotami. V tejto formálnej interakčnej štúdii sa ukázalo, že negatívne inotropné účinky charakteristické pre flekainid a propanolol sú aditívne. Účinky na interval PR sú menšie ako aditíva.
Antiarytmiká triedy III: Ak sa Almarytm podáva v prítomnosti amiodarónu, normálna dávka Almarytm sa má znížiť o 50% a pacienta je potrebné starostlivo sledovať z hľadiska nežiaducich účinkov. Za týchto okolností sa dôrazne odporúča monitorovanie plazmatických hladín.
Antiarytmiká triedy IV: Použitie Almarymu spolu s blokátormi kalciových kanálov, napr. Verapamilom, sa má zvážiť s opatrnosťou.
V dôsledku interakcií spôsobujúcich zvýšené plazmatické koncentrácie sa môžu vyskytnúť život ohrozujúce alebo dokonca smrteľné nežiaduce udalosti (pozri časť 4.9).
Almarytm je do značnej miery metabolizovaný CYP2D6 a súbežné používanie liekov, ktoré inhibujú alebo indukujú tento izoenzým, môže prípadne zvýšiť alebo znížiť plazmatické koncentrácie Almarytm.
Zvýšenie plazmatických hladín môže byť tiež dôsledkom renálnej insuficiencie v dôsledku zníženého klírensu Almarym (pozri časť 4.4).
Hypokaliémia, ale aj hyperkaliémia alebo iné poruchy elektrolytov sa musia pred podaním Almarymu upraviť. Hypokaliémia môže byť dôsledkom súbežného užívania diuretík, kortikosteroidov alebo laxatív.
Antihistaminiká: zvýšené riziko ventrikulárnych arytmií s mizolastínom a terfenadínom (vyhnite sa súbežnému použitiu).
Antivirotiká: Plazmatické koncentrácie Almarym sú zvýšené ritonavirom, lopinavirom a indinavirom (zvýšené riziko ventrikulárnych arytmií, vyhýbajte sa súbežnému použitiu).
Antidepresíva: fluoxetín a ďalšie antidepresíva zvyšujú plazmatickú koncentráciu Almarym; zvýšené riziko arytmií pri tricyklických antidepresívach.
Antiepileptiká: Obmedzené údaje o pacientoch liečených známymi induktormi enzýmov (fenytoín, fenobarbital, karbamazepín) naznačujú iba 30% zvýšenie rýchlosti eliminácie Almarytm.
Antipsychotiká: klozapín - zvýšené riziko arytmií.
Antimalariká: Chinín zvyšuje plazmatické koncentrácie Almarymu.
Antimykotiká: Terbinafín môže zvýšiť plazmatické koncentrácie Almarym v dôsledku jeho inhibície aktivity CYP2D6.
Diuretiká: Hypokaliémia, triedny účinok, môže viesť ku kardiotoxicite.
Antihistaminiká triedy H2 (na liečbu žalúdočných vredov): H2 antagonista cimetidín inhibuje metabolizmus Almarymu. U zdravých jedincov liečených cimetidínom (1 g denne) počas 1 týždňa sa AUC lieku Almarym zvýšilo približne o 30% a polovicu -život sa zvýšil približne o 10%.
Lieky na odvykanie od fajčenia: K súbežnému podávaniu bupropiónu (metabolizovaného CYP2D6) s Almarym treba pristupovať opatrne a začať s najnižšou odporúčanou dávkou súbežne podávaného lieku.
Ak sa bupropión pridá k liečbe pacienta, ktorý už užíva Almarym, má sa zvážiť potreba zníženia dávky Almarymu.
Srdcové glukozidy: Almarytm môže spôsobiť zvýšenie plazmatickej koncentrácie digoxínu o približne 15%, čo je nepravdepodobné, že by malo klinický význam pre pacientov s plazmatickými hladinami v terapeutickom rozmedzí.
U pacientov liečených digitalisom sa odporúča zmerať plazmatické hladiny digoxínu najmenej 6 hodín po každej dávke digoxínu, pred alebo po podaní Almarytm.
Antikoagulanciá: Liečba Almarym je kompatibilná s používaním perorálnych antikoagulancií.
04.6 Tehotenstvo a dojčenie -
Tehotenstvo
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o bezpečnosti flekainidu v gravidite. U králikov White New Zeland vysoké dávky flekainidu spôsobili určité abnormality plodu, ale tieto účinky neboli pozorované u králikov alebo potkanov Ducha Beltta (pozri časť 5.3). Relevancia týchto zistení pre ľudí nebola stanovená. Údaje ukázali, že flekainid prechádza placentou k plodu u pacientok liečených flekainidom počas tehotenstva. Flekainid sa má používať v tehotenstve iba vtedy, ak prínosy prevažujú nad rizikami.
Pôrod a pôrod
Nie je známe, či použitie flekainidu počas pôrodu alebo pôrodu má okamžité alebo neskoré sekundárne účinky na matku alebo plod, ovplyvňuje trvanie pôrodu alebo pôrodu alebo zvyšuje možnosť pôrodu kliešťami alebo inými pôrodníckymi zákrokmi.
Čas kŕmenia
Flekainid sa vylučuje do materského mlieka. Plazmatické koncentrácie získané u dieťaťa sú 5-10 krát nižšie ako terapeutické koncentrácie liečiva (pozri časť 5.2). Za predpokladu plazmatickej hladiny matky na vrchole terapeutického rozmedzia (1 mcg / ml) by mala byť vypočítaná dávka na dieťa, ktoré užíva približne 700 ml materského mlieka denne, nižšie ako 3 mg. Napriek tomu, že riziko škodlivých účinkov na dieťa je znížený, flekainid by sa mal používať počas dojčenia iba vtedy, ak prínosy prevažujú nad rizikami.
04.7 Účinky na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje -
Almarytm mierne ovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje môže byť ovplyvnená nástupom nežiaducich reakcií, ako sú závraty a poruchy videnia.
04.8 Nežiaduce účinky -
Nežiaduce účinky sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a frekvencie. Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 a
Zmeny v krvnom a lymfatickom systéme:
menej časté: znížený počet červených krviniek, znížený počet bielych krviniek, znížený počet krvných doštičiek.
Poruchy imunitného systému:
veľmi zriedkavé: zvýšenie antinukleárnej protilátky so systémovým zápalom alebo bez neho.
Psychické poruchy:
menej časté: impotencia, znížené libido, odosobnenie, eufória, zvýšená aktivita snov, apatia, stupor
zriedkavé: halucinácie, depresia, stav zmätenosti, úzkosť, amnézia, nespavosť
Poruchy nervového systému:
veľmi časté: vertigo, zvyčajne prechodné, závraty
zriedkavé: parestézia, ataxia, hypoestézia, hyperhidróza, synkopa, tras, mimovoľné kontrakcie, návaly tepla, somnolencia, bolesť hlavy, periférna neuropatia, záchvaty, dyskinéza, paréza, poruchy reči
Ochorenia oka:
veľmi časté: zhoršenie zraku, ako je diplopia a rozmazané videnie
menej časté: podráždenie očí, fotofóbia, nystagmus
veľmi zriedkavé: ložiská rohovky
Poruchy ucha a labyrintu:
zriedkavé: tinitus, závrat
Poruchy srdca a srdcovej činnosti:
časté: proarytmia (pravdepodobnejšia u pacientov so štrukturálnym ochorením srdca).
Neznáme: môže dôjsť k zvýšeniu intervalov PR a QRS v závislosti od dávky (pozri časť 4.4); upravený stimulačný prah (pozri časť 4.4).
Menej časté: hypertenzia. U pacientov s predsieňovým flutterom sa môže vyvinúť AV vedenie 1: 1 so zvýšenou srdcovou frekvenciou.
Frekvencia nie je známa: atrioventrikulárna blokáda druhého a tretieho stupňa, zástava srdca, bradykardia, srdcové zlyhanie / kongestívne srdcové zlyhanie, bolesť na hrudníku, hypotenzia, infarkt myokardu, palpitácie, zástava sínusu a tachykardia (AT alebo VT). Odhalenie už existujúceho Brugadovho syndrómu.
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:
časté: dyspnoe
menej časté: bronchospazmus
zriedkavé: zápal pľúc
neznáme: pľúcna fibróza, intersticiálne ochorenie pľúc
Poruchy gastrointestinálneho traktu:
menej časté: nevoľnosť, vracanie, zápcha, bolesť brucha, znížená chuť do jedla, hnačka, dyspepsia, plynatosť, sucho v ústach, poruchy chuti
Poruchy pečene a žlčových ciest:
zriedkavé: zvýšenie pečeňových enzýmov so žltačkou alebo bez nej
neznáme: hepatálna dysfunkcia
Poruchy kože a podkožného tkaniva:
menej časté: pruritus, exfoliatívna dermatitída, alergická dermatitída vrátane vyrážky, alopécia
zriedkavé: ťažká žihľavka
veľmi zriedkavé: reakcie na citlivosť fotografií
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Menej časté: artralgia, myalgia
Poruchy obličiek a močových ciest
Menej časté: polyúria, retencia moču
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:
časté: asténia, únava, horúčka, edém, malátnosť
menej časté: opuch pier, jazyka a úst
Napriek tomu, že nebol zistený vzťah príčin a následkov, odporúča sa prerušiť podávanie ALMARYTM pacientom s nevysvetliteľnou žltačkou alebo príznakmi hepatálnej dysfunkcie alebo krvnej dyskrázie, aby sa flekainid eliminoval ako možná príčina.
04.9 Predávkovanie -
Predávkovanie flekainidom je „potenciálne život ohrozujúca zdravotná pohotovosť.“ Zvýšená citlivosť na liečivo a plazmatické koncentrácie nad terapeutické hladiny môžu byť tiež dôsledkom liekových interakcií (pozri časť 4.5).
Výskumy na zvieratách naznačujú, že po predávkovaní sa môžu vyskytnúť nasledujúce udalosti: predĺženie PR intervalu, predĺženie trvania QRS, QT intervalu a amplitúdy T vlny; zníženie rytmu a kontraktility myokardu; poruchy vedenia; hypotenzia; a smrť na respiračné zlyhanie alebo asystolu.
Nie je známe žiadne špecifické antidotum. Nie sú známe žiadne metódy rýchleho odstraňovania flekainidu z tela. Dialýza ani hemoperfúzia nie sú účinné.
Liečba má byť podporná a môže zahŕňať odstránenie neabsorbovaného liečiva z gastrointestinálneho traktu. Ďalšie opatrenia môžu zahŕňať inotropné činidlá alebo srdcové stimulanty, ako napríklad dopamín, dobutamín alebo izoproterenol, ako aj mechanickú ventiláciu a obehovú pomoc (napr. Balóniková dilatácia). V prípade blokády vedenia by sa malo zvážiť dočasné vloženie transvenózneho kardiostimulátora. Vzhľadom na dlhý plazmatický polčas flekainidu približne 20 hodín môže byť potrebné, aby tieto podporné opatrenia pokračovali dlhší čas. Nútená diuréza s okyslením moču teoreticky podporuje vylučovanie flekainidu močom.
05.0 FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI -
05.1 "Farmakodynamické vlastnosti -
Elektrofyziologické vlastnosti
Výsledky viacnásobných vyšetrení kvalifikujú flekainid-acetát ako účinné antiarytmické liečivo Vaughan-Williams triedy 1C (lokálne anestetikum).
Významne znižuje, v závislosti od dávky, vedenie v tkanive myokardu spomalením depolarizácie srdcových buniek (fáza 0); ukazuje sa, že účinkuje hlavne na vodivý systém His-Purkinje (vedenie H-V) a v menšej miere na atrioventrikulárne a interatriálne uzlové vedenie.
Významný vplyv na refraktérne obdobie bol pozorovaný iba v komore. Čas obnovy sínusového uzla (korigovaný na srdcovú frekvenciu v spontánnom aj stimulovanom cykle) sa môže v niektorých prípadoch výrazne zvýšiť, najmä u pacientov s ochorením sínusových uzlín (pozri „Upozornenia“).
Hemodynamické vlastnosti
Flekainidiumacetát spravidla nemení srdcovú frekvenciu, aj keď môže byť zriedkavo spojený s nástupom bradykardie alebo tachykardie.
Bol však pozorovaný mierny negatívny inotropný účinok so znížením ejekčnej frakcie po jednorazovej dávke 200 mg. Zvýšenie alebo zníženie ejekčnej frakcie bolo pozorované počas chronického podávania terapeutických dávok.
05.2 "Farmakokinetické vlastnosti -
Po perorálnom podaní je biologická dostupnosť takmer úplná (viac ako 90% dávky) a nezávisí od jedla. Flekainid nepodlieha žiadnej významnej presystémovej biotransformácii v pečeni a vo väčšine prípadov indukuje vrcholy krvi v závislosti od dávky približne po 3 hodinách (rozsah 1 až 6 hodín). Stanovené hladiny v krvi sa dosiahnu po 3 až 5 dňoch od začiatku terapie: po dlhodobej liečbe sa nepreukázala akumulácia. Terapeutické plazmatické koncentrácie liečiva sa pohybujú medzi 0,2-1,0 mcg / ml.
U zdravých jedincov je eliminačný polčas po jednorazovom a opakovanom perorálnom podaní približne 14 hodín. U arytmických pacientov je plazmatický eliminačný polčas pri opakovanom perorálnom podaní približne 20 hodín (rozsah 12 až 27 hodín). Vylučovanie je v zásade močom, asi 30% dávky ako nezmenený flekainid a zvyšok ako metabolity: iba 5% sa vylúči stolicou.
V prípade moču s pH ≥ 8, ako napríklad v prípadoch renálnej tubulárnej acidózy alebo u pacientov s prísne vegetariánskou diétou, je eliminácia flekainidu veľmi pomalá.
Eliminácia flekainidu závisí od funkcie obličiek. Zvýšenie dysfunkcie obličiek je sprevádzané znížením množstva vylúčeného nezmeneného liečiva a zvýšením plazmatického polčasu. V prípade súbežne zvýšeného metabolizmu flekainidu nie je vzťah medzi renálnym klírensom a elimináciou liečiva z plazmy lineárny.
U pacientov so srdcovým zlyhaním triedy NYHA III je eliminácia liečiva z plazmy mierne spomalená (priemerný polčas 19 hodín v porovnaní so 14 hodinami u pacientov bez srdcového zlyhania); upravuje sa aj vylučovanie nezmeneného liečiva močom. spôsob.
Plazmatické hladiny sa s pribúdajúcim vekom medzi 20 a 80 rokmi zvyšujú len mierne. Eliminácia flekainidu z plazmy môže byť u starších ľudí v porovnaní s mladými osobami spomalená, aj keď nevýznamne. Pacienti do 80 rokov boli skutočne liečení obvyklými dávkami flekainidu bez zvýšenia nežiaducich reakcií.
Flekainid sa približne zo 40% viaže na plazmatické proteíny, bez ohľadu na plazmatické hladiny, ak sú v rozmedzí 0,015 - 3,4 mcg / ml. Z tohto dôvodu medzi flekainidom a inými liekmi na úrovni väzby na proteíny nedochádza k žiadnym interakciám.
Počas hemodialýzy sa odstráni iba 1% podaného flekainidu.
05.3 Predklinické údaje o bezpečnosti -
Akútna toxicita : u myší, potkanov, psov, rôzne jednotlivé dávky liečiva do 500 mg / kg, podávané orálne, intravenózne a intraperitoneálne, indukovaná ataxia, dyspnoe a kŕče. U všetkých druhov došlo k úmrtiu na respiračnú depresiu. Preživšie zvieratá sa rýchlo zotavili bez pozorovateľného zvyškového účinku.
Subakútna toxicita : opakovaným perorálnym podávaním potkanom v dávkach 160 mg / kg / deň a psovi pri 40 mg / kg / deň počas troch mesiacov boli pozorované mierne zmeny telesnej hmotnosti a niektorých orgánov a ľahko reverzibilné elektrokardiografické zmeny.
Chronická toxicita : orálne dávky až do 60 mg / kg / deň u myší a psov počas 18 mesiacov a u potkanov počas 24 mesiacov nevyvolali žiadne toxické účinky na srdce. Predpovedané elektrokardiografické zmeny sa ukázali ako reverzibilné. Indexy prežitia zostali nezmenené a v skúmaných parametroch (hematologické, histologické atď.) Sa nezistili žiadne ďalšie dôležité znaky toxicity.
V rôznych experimentálnych testoch sa zistilo, že flekainid nemá karcinogénne a mutagénne účinky, ani žiadnym spôsobom neovplyvňuje plodnosť alebo reprodukčnú funkčnosť ošetrených zvierat.
U potkanov a opíc nebol pozorovaný žiadny teratogénny účinok pri dávkach do 50 a 80 mg / kg / deň. U potkanov bolo pri vyšších dávkach zaznamenané oneskorenie osifikácie hrudnej kosti a stavcov.
U druhu králika (Nový Zéland) vykazoval flekainid v dávke 30 a 35 mg / kg / deň teratogénny účinok (palice, anomálie hrudnej kosti a stavcov, anomálie ventrikulárnej septa srdca) a embryotoxický (zvýšená reabsorpcia). Pri podávaní flekainidu až do dávok 30 mg / kg / deň inému (holandskému) druhu králika však nebol pozorovaný žiadny podobný účinok.
06.0 FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE -
06.1 Pomocné látky -
Každá tableta obsahuje :
Želatínovaný kukuričný škrob 88,4 mg
Mikrokryštalická celulóza 60 mg
Hydrogenovaný rastlinný olej 4 mg
Stearát horečnatý 1,6 mg
Sodná soľ karamelosy 10 mg
06.2 Nekompatibilita “-
Farmaceutická inkompatibilita nie je známa pre flekainidiumacetát.
06.3 Obdobie platnosti “-
Päť rokov od dátumu prípravy.
06.4 Špeciálne opatrenia na uchovávanie -
Žiadny.
06.5 Charakter vnútorného obalu a obsah balenia -
Litografická kartónová škatuľka po 20 a 60 tabliet v PVC a hliníkových blistroch.
06.6 Pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom -
Žiadne konkrétne pokyny na použitie.
07.0 DRŽITEĽ „REGISTRÁCIE NA REGISTRÁCII“ -
Meda Pharma S.p.A. - Viale Brenta 18 - 20139 Miláno
08.0 REGISTRAČNÉ ČÍSLO -
- Almarym 20 tabliet: AIC č. 025728015
- Almarym 60 tabliet: AIC č. 025728066
09.0 DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE ALEBO OBNOVENIA REGISTRÁCIE -
Almarym 20 tabliet:
AIC: 1986
Obnovenie: jún 2005
10.0 DÁTUM REVÍZIE TEXTU -
Jún 2012
