Terapeutické metódy leukémie: transplantácia kmeňových buniek a kostnej drene

Všeobecné indikácie

Možnosti liečby leukémie závisia od typu ochorenia, jeho štádia, celkového zdravotného stavu pacienta a veku v čase diagnostiky.

Terapia leukémie používa rôzne metódy, používané v kombinácii alebo v sekvencii s cieľom dosiahnuť lepšiu kvalitu života a ústup klinických príznakov. Chemoterapia zahŕňa orálne alebo intravenózne podanie jedného alebo viacerých cytostatických liekov, ktoré zastavujú množenie rakovinotvorných buniek.

Chronická myeloidná leukémia bola prvou rakovinou, na ktorú bol zavedený špecifický liek (Imatinib mesylát), účinný proti bunkám leukémie s chromozómom Philadelphia. Tento účinný inhibítor tyrozínkinázy bol predchodcom novej liečebnej stratégie, aj keď sa v priebehu rokov chápalo, ako si nádorové klony môžu po genetickej mutácii vyvinúť formu odolnosti voči svojmu farmakologickému účinku. V súčasnej dobe výskum experimentuje s alternatívnymi inhibítormi tyrozínkinázy, schopnými zasiahnuť v prípadoch, keď imatinib mezylát stráca svoju účinnosť. Biologické terapie (napríklad: interferón) využívajú prirodzenú imunitnú zložku tela na rozpoznanie a zničenie zmenených alebo nechcených buniek. Nakoniec rádioterapia umožňuje použitie lúčov s vysokou energiou na poškodenie buniek leukémie a zastavenie ich rastu.

Transplantácia kmeňových buniek a kostnej drene

V relapsujúcich prípadoch alebo vtedy, keď štandardná liečba nesľubuje dobrú prognózu, je možné zvážiť agresívnejšie terapeutické alternatívy, ako je autológna alebo alogénna transplantácia kmeňových buniek.

Predpoklad: zdroje kmeňových buniek predstavujú kostná dreň, periférna krv a pupočná šnúra. Transplantáciu môžeme rozlíšiť:

• Autológny: pacient daruje kmeňové bunky sebe.
  1. kostná dreň pacienta;
  2. periférna krv (mobilizácia).
• Alogénne: kmeňové bunky sú od darcu.
  1. kostná dreň darcu;
  2. periférna krv (mobilizácia):
  3. pupočníková šnúra (pupočníková krv).

Transplantácia kmeňových buniek je postup, ktorého cieľom je nahradiť zmenenú kostnú dreň množstvom zdravých buniek, získaných od darcu alebo od samotného pacienta, schopných obnoviť príjemcov hematopoetický a imunitný systém.
Pred transplantáciou kmeňových buniek sa pacientovi podajú vysoké dávky chemoterapie alebo rádioterapie na zníženie zvyškov nádoru a zničenie chorej kostnej drene (myeloablatívna terapia). Hematopoetický orgán v stave medulárnej aplázie musí byť následne zrekonštruovaný:

• Transplantácia kmeňových buniek: bunky sa odoberú z periférnej krvi pacienta (mobilizáciou vysokodávkovou cytostatickou terapiou) alebo sa odoberú od kompatibilného darcu a neskôr sa znova transfundujú do leukemického subjektu krvnou transfúziou. Suspenzia kmeňových buniek pomôže obnoviť kostnú dreň.
• Transplantácia kostnej drene: bunky sa odoberajú priamo z hematopoetického orgánu pomocou jemnej aspirácie ihlou.

Rozlišujú sa dve rôzne formy transplantátu:

• Autológna transplantácia: pacientovi pred vysokodávkovou chemoterapiou sa odoberú kmeňové bunky alebo vzorka kostnej drene, ktoré sa zmrazia.
• Alogénny transplantát: Subjekt dostane kmeňové bunky alebo kostnú dreň od vhodného čiastočne alebo úplne histokompatibilného darcu (príklad: súrodenec identický s HLA, haploidentický rodinný príslušník alebo nerodinný HLA identický darca).

V prípade alogénnej transplantácie môžu transplantované kmeňové bunky, T a NK lymfocyty darcu reagovať proti akýmkoľvek zvyškovým leukemickým klonom (protinádorový účinok sprostredkovaný imunitným systémom, nazývaný „Graft Versus Leukemia“), a tiež umožňujú imunologickú rekonštitúciu. Aj z tohto dôvodu sa alogénna transplantácia, na rozdiel od autológnej, javí ako potenciálne liečebná, najmä ak sa liečba uskutočňuje skôr, ako pacienti zaregistrujú chemorezistenciu.

Transplantácia kostnej drene

Zdôvodnenie transplantácie kostnej drene: v počiatočnej prípravnej fáze, známej ako „kondičný režim“, sa cytostatická protinádorová terapia podáva v supra-maximálnej dávke. Cieľom tejto intervencie je znížiť neoplastické zvyšky a vyvolať predĺženú alebo ireverzibilnú apláziu (zlyhanie kostnej drene). V ďalšej fáze injekcia kmeňových buniek (transfúzia) umožní obnovu funkcie kostnej drene.

Kondicionovanie (prípravná fáza na transplantáciu) má dvojaký účel:

• čo najviac redukovať zvyškové patologické bunky (odstrániť patológiu)
• pri alogénnej transplantácii kostnej drene „pripravte“ štep darcovských kmeňových buniek v dutine drene príjemcu a vyvolajte hlbokú imunosupresiu, aby ste predišli odmietnutiu.

24-48 hodín po skončení kondicionovania prechádzame do skutočnej transplantačnej fázy. Zdravé bunky, ktoré boli predtým zozbierané a konzervované zmrazením, sú infúziou (alebo „reinfúzované“, ak ide o autológny transplantát) vnútrožilovo. Vďaka mechanizmom rozpoznávania sprostredkovaným špecifickými molekulami sú infúzne bunky schopné nájsť si cestu do kostnej drene samy. V nasledujúcej fáze „prihojenia krvotvorby“ sú kmeňové bunky schopné usadiť sa v dreňovom mikroprostredí a začať obnovu krvotvorby, pričom počet leukocytov, krvných doštičiek a hemoglobínu stúpa po 15-30 dňoch.

Mobilizácia hematopoetických kmeňových buniek

Hematopoetické progenitory cirkulujúce v periférnej krvi môžu byť zozbierané leukaferézou (postup, ktorý umožňuje odber hematopoetických kmeňových buniek z periférnej krvi), potom konzervované kryokonzerváciou a následne transplantované na obnovu hematopoetického systému neoplastických pacientov, ktorí prešli predchádzajúcou fázou kondicionovania (pred po transplantácii sú pacienti liečení potenciálne liečebnými (ale myeloablatívnymi) dávkami chemoterapie alebo rádioterapie).

Výhody postupu oproti transplantácii kostnej drene:

• vyhnúť sa celkovej anestézii;
• zbiera kmeňové bunky aj v prípade predchádzajúcej rádioterapie na panve;
• rýchlejšie prihojenie po infúzii;
• zníženie infekčnej a hemoragickej toxicity súvisiacej s cytopéniou po kondicionovaní.

„Cieľ transplantácie krvotvorných kmeňových buniek s“ sa preto rovná uzdraveniu. Dosiahnutie tejto podmienky závisí od dosiahnutia nasledujúcich hlavných cieľov:

1. Úplné vymiznutie totipotentného kompartmentu kmeňových buniek: sa dosiahne podrobením pacienta eradikačnej cytostatickej terapii (chemoterapia alebo rádioterapia) vo fáze predchádzajúcej transplantácii (kondicionačná fáza).
2. Pre hematopoetické štepenie reinfúzovaných kmeňových buniek je nevyhnutné prekonať reakciu na transplantát sprostredkovanú imunokompetentné bunky:

   - z pacient, zodpovedný za odmietnutie (vážna komplikácia, pri ktorej telo odmieta transplantované bunky);
   - z darca, zodpovedný za chorobu štepu proti hostiteľovi (GVHD), pri ktorej reinfúzované bunky odmietajú organizmus, do ktorého boli transplantované.

Transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene je „terapeutická možnosť, ktorá sa zvažuje najmä pre mladých pacientov, pretože vyžaduje dobré všeobecné podmienky a zahŕňa intenzívny zákrok a predĺžený pobyt v nemocnici. Dnes však, ak to podmienky dovolia, môže transplantácia kmeňových buniek vykonávať aj u starších subjektov, pričom sa postup prispôsobí konkrétnemu klinickému prípadu leukémie (napríklad použitím nižších dávok chemoterapie na dosiahnutie myeloablácie).

Ďalšie články na tému „Leukémia - transplantácia kmeňových buniek a transplantácia kostnej drene“

1. Leukémia: Liečba a liečba
2. Leukémia
3. Leukémia - príčiny, symptómy, epidemiológia
4. Leukémia: Diagnóza
5. Terapie rôznych typov leukémie
6. Vedľajšie účinky liečby leukémie