Análne fistuly

Definícia

Análne fistuly sú malé patologické a infikované tunely, ktoré spájajú konečník s okolitou kožou.Konkrétne, aby sa definovali ako také, análne fistuly sa musia vyvinúť v presnom anatomickom mieste - nazývanom „česaná čiara alebo anorektálna línia“ - ktoré oddeľuje konečník od „konečníka, v ktorom sú uložené exokrinné análne žľazy.

Pochopiť: Čo sú to análne žľazy?
Análne žľazy - presne nazývané žľazy Hermanna a Desfossa na pamiatku ich objaviteľov - sú malé anatomické štruktúry umiestnené pozdĺž steny análneho kanála. Ich tubulárne žľaznaté kanáliky vylučujú svoj obsah do análnych krypt (malé priehlbiny v tvare lastovičieho hniezda, ktoré sú v análnej oblasti usporiadané kuriózne kruhovo).

Análne fistuly sú konečným dôsledkom infekcie týchto žliaz, ktorá pri jej postupe degeneruje do abscesu.

• Inými slovami, análne fistuly predstavujú bezprostrednú komplikáciu neadekvátne liečeného análneho abscesu.

Ako sa tvoria

Videli sme, že análne fistuly predstavujú priamy dôsledok neliečenej „abscesovej infekcie (abscesu).
Na rozvoj fistuly musí infekcia pochádzať z krypty: patogény sú schopné preniknúť do zvierača a dostať sa do krypt análnych žliaz.
Keď sa análne žľazy zapália (napríklad v dôsledku prechodu patogénov z výkalov), vytvorí sa hnisavý vak, ktorý pri pretrhnutí vyvolá vznik análnej fistuly.
Proces, ktorý vedie k tvorbe fistuly, však môže byť tiež odlišný: za určitých okolností sú v análnych kryptách zablokované fekálne zvyšky alebo slizničné sekréty, aby sa podporila infekcia žliaz. Infekčný proces môže byť naopak vyvolané buď „vstupom fekálneho materiálu do vylučovacích tubulov, oba zablokovaním odtoku žliaz.

Zapamätaj si to ...
Análny absces a análna fistula predstavujú dva evolučné štádiá tej istej choroby: absces je v skutočnosti akútnou komplikáciou infekcie, zatiaľ čo análna fistula predstavuje jeho chronickú formu.

• Neexistuje žiadna análna fistula bez abscesu

Príčiny a rizikové faktory

Fistuly môžu byť uprednostňované rôznymi faktormi, rovnakými faktormi, ktoré sú zodpovedné za análne abscesy:

• Análne vredy
• Zápalové ochorenia čriev, ako je Crohnova choroba, divertikulitída a ulcerózna kolitída. Odhaduje sa, že 50% pacientov s Crohnovou chorobou má aspoň raz análnu fistulu.
• Poškodený imunitný systém: 30% pacientov s HIV má análne fistuly
• Rakovina konečníka
• Tuberkulóza
• Sexuálne prenosné choroby (napríklad chlamýdie a syfilis)
• Komplikácia operácie čreva

V porovnaní so ženami sa zdá, že muži sú citlivejší na análne fistuly a podľa lekárskych štatistík sa táto porucha vyskytuje častejšie u mladých dospelých mužov vo veku 20 až 40 rokov.

Druhy análnych fistúl

Análne fistuly nie sú všetky rovnaké: v zásade sú klasifikované na základe štruktúry a umiestnenia.
V závislosti od štruktúry zahŕňajú:

1. Obdĺžnikové fistuly: majú jeden komunikačný kanál
2. Vetvové fistuly: Je pozorovaných viac spojovacích kanálov
3. Podkovové fistuly: pripojte análny zvierač k okolitej koži, najskôr prejdite cez konečník

Na základe umiestnenia fistulózneho kanálika sa rozlišujú „vysoké“ fistuly umiestnené nad zubatou líniou a „nízke“ fistuly umiestnené nižšie. Konkrétnejšie, análne fistuly môžu byť klasifikované rôznymi spôsobmi, ale spravidla sa odkazuje na Parksovu klasifikáciu alebo na klasifikáciu navrhnutú Americkou gastroenterologickou asociáciou (AGA).

* Trochu anatómie na pochopenie ...
Externý análny zvierač je priečne pruhovaný sval pozostávajúci z dvoch zväzkov:

1. Podkožný zväzok *, prekrížený vláknami komplexnej pozdĺžnej tuniky
2. Hlboký zväzok *, najhrubšia časť zvierača, ktorá obklopuje sliznicu análneho kanála a vnútorný zvierač

Levator anus * je namiesto toho tenký a predĺžený sval rozdelený do troch sekcií: pubococcygeal, puborectal a ileococcygeal

1. Povrchové fistuly: umiestnené distálne (nižšie) od vnútorného análneho zvierača aj od komplexu vonkajšieho zvierača (ako je znázornené na obrázku, neprechádzajú vnútorným ani vonkajším zvieračom)
2. Intersfinkterické fistuly: umiestnené medzi vnútorným análnym zvieračom a komplexom vonkajšieho zvierača; môže siahať nadol k perianálnej koži, nahor (slepá) alebo sa otvárať do konečníka
3. Transfinterické fistuly: prechádzajú intersticiálnym priestorom a vonkajším análnym zvieračom; potom prechádzajú vnútorným aj vonkajším zvieračom
4. Suprasfinkterické fistuly: prechádzajú vnútorným zvieračom, prechádzajú nahor okolo vonkajšieho zvierača cez puborektálny sval, potom smerujú nadol do svalu levatora a potom sa dostanú na kožu
5. Extrasférické fistuly: majú cestu, ktorá začína nad vnútorným análnym zvieračom a končí vonkajším kožným otvorom.

príznaky a symptómy

Ďalšie informácie: Príznaky análnej fistuly

Klinický obraz pacienta trpiaceho análnymi fistulami obsahuje spleť dosť zrejmých znakov a symptómov.

Ak si pacient v počiatočných štádiách ochorenia infekciu neuvedomí, v akútnej fáze príznaky určite nezostanú bez povšimnutia. Análne fistuly v skutočnosti spôsobujú nepríjemný pocit podráždenia, svrbenia a opuchu v anále, ktorý má tendenciu sa zvýrazňovať. počas defekácie a je obvykle sprevádzaný minimálnym, ale nepretržitým výtokom stolice, hnisu alebo hlienu, ktorý udržuje análnu oblasť vlhkú, čo spôsobuje dermatitídu a svrbenie. Vnímaná bolesť sa môže stať neznesiteľnou vykonávaním určitých pohybov, a to natoľko, že niektorí pacienti dokonca bojujú, aby zostali sedieť na pevnom povrchu.
Nie je nezvyčajné vidieť krvácanie alebo hnis v stolici; veľmi často dochádza k strate serózneho materiálu alebo hnisu z análneho otvoru tiež nezávisle od evakuácie (fekálna inkontinencia). U niektorých pacientov postihnutých análnou fistulou dochádza tiež k viac alebo menej významnému zvýšeniu telesnej teploty (horúčka / horúčka nízkeho stupňa).

Pri absencii farmakologického alebo chirurgického zákroku môžu typické symptómy análnej fistuly degenerovať: chronický zápal spôsobený análnym abscesom môže časom predisponovať k vzniku malígnych novotvarov.
U pacientov s vážnym oslabením imunity, ako sú pacienti s AIDS, má análna fistula tendenciu degenerovať do Fournierovej nekrotizujúcej fasciitídy, čím sa rozširuje smerom k genitáliám a slabín.

Diagnóza

Proktologické vyšetrenie je nevyhnutné na zistenie podozrenia na análnu fistulu. Po analýze symptómov hlásených pacientom lekár pokračuje vo fyzickom vyšetrení, ktoré je možné vykonať aj v lokálnej anestézii.
Aj keď je zistenie análnej fistuly pomerne jednoduché, presná identifikácia fistulóznej cesty je bohužiaľ dosť zložitá; toľko “je, že veľmi často je možné celú fistulóznu cestu identifikovať iba počas chirurgického zákroku.
Diagnóza zvyčajne pozostáva z jemného endoanálneho ultrazvuku (vykonáva sa pomocou špeciálnej rotačnej sondy, ktorá je schopná čo najviac identifikovať dráhu kanála). Tu lekár vyhodnotí:

• Miestne začervenanie a opuch
• Možná strata krvi
• Únik hnisu počas rektálneho vyšetrenia
• Akékoľvek chirurgické jazvy

Keď sú análne fistuly veľmi zložité a rozvetvené, často sa vyžaduje perianálna magnetická rezonancia.

Liečba

Lekárska liečba perineálnych fistúl zahŕňa antibiotiká, imunosupresíva a imunomodulátory. Terapeutická účinnosť týchto liekov je vo všeobecnosti dosť nízka, vzhľadom na vysokú frekvenciu relapsov po prerušení liečby. Na druhej strane systémová (pozri: Remicade) alebo lokálna imunomodulačná terapia s anti-TNFα, zdá sa, u dobrého percenta pacientov indukuje rýchle a stabilné hojenie fistúl, ktoré komplikujú Crohnovu chorobu.

Vzácny sklon k definitívnej regresii análnych fistúl, či už spontánnych alebo vyvolaných liekmi, núti lekára podrobiť pacienta delikátnej operácii. Stratégie chirurgického odstránenia fistuly sú početné a rozmanité: preto bude na lekárovi, aby rozhodol, ako konať, na základe štruktúry a dĺžky fistuly. Konečným cieľom týchto intervencií je trvalá eradikácia hnisavého procesu bez ohrozenia análnej kontinencie pacienta

Hĺbková štúdia: hlavné typy intervencií

Invazívne intervencie

1. Fistulotómia: je typicky vyhradená pre pacientov s jednoduchými fistulami; tento zásah spočíva v doslovnom sploštení kanaliku. Zákrok nie je zaťažený výrazným rizikom inkontinencie.
2. Fistulektómia: zahŕňa disekciu celej fistuly a mikroporcie okolitého zdravého tkaniva.
3. Setone: je to druh veľkého vlákna (trubice) vloženého cez fistulu a následne spojený na svojich dvoch koncoch mimo tela.Seton má dve potenciálne výhody: prvou je nepretržitá drenáž materiálu obsiahnutého vo fistulóznom tuneli (napríklad hnis), ktorý uniká von, čím zabraňuje vzniku komplikácií a uľahčuje následné chirurgické zákroky; druhá výhoda sa týka možnosť periodického priťahovania gumy k pomalému pitvaniu svalového tkaniva (ELASTODIERÉZA alebo POMALÁ SEKCIA), rezanie nového segmentu, ako sa predchádzajúca lézia uzdravuje; Predíde sa tým čistým rezom a zníži sa riziko inkontinencie.
4. Dvojstupňová fistulektómia. Ako naznačuje samotný termín, táto operácia sa vykonáva v dvoch rôznych časoch, aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, ako je poškodenie análneho zvierača a fekálna inkontinencia. Je indikovaný na liečbu komplexných, transfinterických a suprasférických fistúl, ktoré zahŕňajú aj análne svaly. V prvej fáze ide o umiestnenie setónu, ktorý sa periodicky uvádza do ťahu, aby sa pomaly pitvalo svalové tkanivo (ELASTODIERÉZA alebo POMALÁ SEKCIA). Liečba setonom trvá niekoľko mesiacov a je pre pacienta očividne málo uspokojivá. Pôsobením napätia na seton sa fistulózny otvor stále viac znižuje, čo umožňuje fistulotómiu alebo fistulektómiu, akonáhle časť svalovej roviny (predtým vykonaná pomocou setónu) ustúpi pevnému zjazveniu.
5. Endorektálna klapka: pozostáva z rekonštrukcie sliznice, submukózy a príležitostne aj kruhovej svalovej tuniky, získanej aplikáciou dobre vaskularizovanej chlopne rektálnej sliznice (odobratej z prekrývajúceho sa konečníka) na vnútorný otvor fistuly (fistulózny otvor). pri tomto postupe je pravdepodobnosť inkontinencie 35%.

Inovatívna a minimálne invazívna liečba, ktorá eliminuje pooperačné komplikácie, ako je fekálna inkontinencia (ktorá sa vyskytuje asi v 10-30% prípadov).

1. Zatvorenie fistuly fibrínovým lepidlom. Operácia má miernu mieru vyliečenia, rádovo 20-60%. Zahŕňa injekciu rozpustenej zmesi do predtým fistulovaného tunela, predtým vyčisteného (debridement), aby sa utesnil, rovnako ako lepidlo. Výhody sú spojené s miniinvazívnosťou intervencie, ktorá ruší mnohé komplikácie typické pre tradičné intervencie (vrátane inkontinencie) a zaisťuje rýchlejší návrat k bežným aktivitám. Riziko recidívy však zostáva vysoké s nízkou úspešnosťou konečného hojenia análnych fistúl.
2. Uzavretie fistuly liečivými zátkami, odolné voči infekciám a inertné (nevyvolávajú reakcie z cudzieho telesa). Tieto menej invazívne ošetrenia ako tradičné chirurgické zákroky sa vykonávajú vložením špeciálnych „liečivých análnych zátok“ (fistulárne zátky) do fistuly, ktoré podporujú tvorbu nového tkaniva, a ktoré sa potom v tele spontánne reabsorbujú. Aj v tomto prípade po operácii komplikácie sú takmer nulové, vrátane rizika inkontinencie; terapeutická úspešnosť je dobrá (40-80%), ale stále existuje významné riziko relapsu.
3. Technika LIFT (ligácia medzisfinkterového fistulového traktu): inovatívny chirurgický zákrok, ktorý je založený na bezpečnom uzatvorení vnútorného fistulózneho otvoru (cez medzifinkterický priestor a nie endorektálnym spôsobom) a na súčasnom odstránení infikovaného kryptoglandulárneho tkaniva. (príčina fistúl). Je to najnovšia minimálne invazívna, bezpečná, účinná a lacná technika s dobrou úspešnosťou a malým rizikom recidívy.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): používa pokročilé diagnostické nástroje (operatívny fistuloskop), ktoré umožňujú predovšetkým priamy pohľad na fistulóznu cestu zvnútra, pričom zvýrazňujú aj akékoľvek lokálne komplikácie. Okrem zraku vám toto zariadenie umožňuje na čistenie a ošetrovanie samotnej fistuly zvnútra, pričom sa krok za krokom postupuje podľa prevádzkových fáz na monitore; okrem toho operácia zahŕňa hermetické uzavretie vnútorného otvoru transmisálnej fistuly, dôležité preto, aby sa zabránilo prechodu fekálneho materiálu do fistuly Táto technika je obzvlášť indikovaná na liečbu komplexných perianálnych fistúl. Ošetrením fistuly zvnútra sa eliminuje riziko poškodenia sfinkterov; aj v tomto prípade je preto eliminované riziko pooperačnej inkontinencie.
   

Väčšinu času je pacient operovaný v dennom stacionári, čo znamená, že sa môže vrátiť domov v ten istý deň operácie. Pri komplikovanejších fistulách však môže byť pacient držaný v nemocnici dva alebo viac dní.

Po intervencii

Po chirurgickom zákroku je potrebné vnímanie miernej bolesti považovať za úplne normálny stav. Strata krvi je do určitej miery tiež celkom bežným rizikom po operácii. Po operácii análnej fistuly je možné bolesť ovládať podávaním liekov proti bolesti, ktorých dávky musí vždy určiť lekár.
Okrem toho, aby pacient minimalizoval bolesť, môže v oblasti zásahu vykonávať jemné obklady z teplej teplej vody (sedací kúpeľ). Na uľahčenie evakuácie môže lekár predpísať preháňadlá alebo lieky na zmäkčenie stolice.
Možný príjem antibiotík (viazaný na lekársky predpis), ktoré sa môžu užívať ústami, môže zabrániť vzniku infekcií po chirurgickom zákroku.

Hlavnými rizikami spojenými s chirurgickým zákrokom na análnych fistulách sú:

1. Infekcie
2. Fekálna inkontinencia
3. Relapsujúca fistula

Žiaducim prístupom je čo najviac sa vyhnúť prípadu číslo 2; inými slovami, snažíme sa zaistiť kontinuitu zvierača prijatím (pokiaľ je to možné) minimálne invazívnych techník, aj keď to je na úkor (nižšej) úspešnosti a (vyššie) riziko relapsu v porovnaní s tradičnými chirurgickými technikami Takýto prístup však často prináša vyššie náklady na zdravie, čo nie je zanedbateľný problém, ak vezmeme do úvahy súčasnú sociálno-ekonomickú situáciu v krajine.

Pooperačným rizikám je možné čiastočne predchádzať tým, že sa bude venovať osobitná pozornosť hygiene rán a rešpektovať absolútny odpočinok: týmto spôsobom sa zabráni infekcii rany a opakovaniu análnej fistuly.