Definícia
Vždy nepredvídateľný, spontánny variant pneumotoraxu je pravdepodobne najbežnejšou formou, ktorá postihuje väčšinou mladých, štíhlych mužov s dlhými končatinami.
Spontánny pneumotorax, zodpovedný za dokonca veľké respiračné ťažkosti, načrtáva komplexný klinický obraz, ktorý spočíva v akumulácii vzduchu alebo plynu v pleurálnej dutine a následnom kolapsu pľúc.
Pleurálna dutina: spojovací prvok medzi pľúcami a stenou hrudníka.
Klasifikácia
Spontánny pneumotorax je rozdelený do niekoľkých podkategórií:
- SPONTÁNNY NEOATÁLNY PNEUMOTHORAX: U detí s ťažkými pľúcnymi ochoreniami, ako je SAM (syndróm mekóniovej aspirácie) a RDS (syndróm respiračnej tiesne), sa môžu vyvinúť komplikácie, ako je spontánny pneumotorax. Väčšina novorodencov so spontánnym pneumotoraxom sa nesťažuje na príznaky: je to vážne obmedzenie včasnej diagnostiky. U iných dojčiat však choroba začína evidentným prodromom, ako je cyanóza, hypoxia, hyperkapnia a bradykardia.
- PRIMÁRNY ALEBO PRIMITÍVNY SPONTÁNNY PNEUMOTHORAX: vyskytuje sa pri absencii zjavnej príčiny alebo ochorenia pľúc. Väčšina postihnutých pacientov sa spontánne zotaví do 7-10 dní od nástupu, bez dlhodobého hlásenia poškodenia. Patogenéza je spravidla spojená s rozpadom tzv. krváca, nahromadenie vzduchu narušeného medzi pľúcami a viscerálnou pleurou. Odhaduje sa, že primitívny spontánny variant predstavuje 50-80% spontánnych foriem.
- SEKUNDÁRNY SPONTÁNNY PNEUMOTHORAX: kolaps pľúc je vždy vyplývajúce zo "základného ochorenia pľúc. Príznaky sú spravidla výraznejšie ako v primárnej forme a závažnosť klinického stavu môže byť život ohrozujúca (najmä ak sekundárny spontánny pneumotorax nie je dostatočne liečený). Vo väčšine prípadov sekundárny spontánny pneumotorax postihuje ľudí starších ako 40 rokov.
Z patofyziologického hľadiska je možné vykonať „ďalšiu klasifikáciu spontánneho pneumotoraxu:
- Spontánny otvorený pneumotorax: vzduch kontinuálne vstupuje a vystupuje z pleurálnej dutiny, takže pľúca sa úplne zrútia, pretože sú vystavené pôsobeniu atmosférického tlaku.
- Spontánne uzavretý pneumotorax: pľúca nie sú úplne zrútené, pretože komunikácia s pleurálnou dutinou je uzavretá, takže nedochádza k úniku vzduchu.
- Spontánny ventilový pneumotorax (alebo tenzný pneumotorax): Toto je najnebezpečnejší variant pneumotoraxu. Vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny počas inspiračného aktu, bez toho, aby počas výdychu vychádzal: v dôsledku toho sa intrapleurálny tlak prehnane zvyšuje, až doslova rozdrví pľúca. Tento klinický stav môže ohroziť prežitie pacienta: hypertenzia pneumotoraxu môže progredovať a vyvolať obmedzujúci ventilačný deficit a kardiovaskulárny kolaps.
Príčiny a rizikové faktory
Spontánny pneumotorax môže byť dôsledkom prasknutia pľúcnych štruktúr a viscerálnej pleury: podobný stav uprednostňuje komunikáciu dýchacích ciest s hrudnou dutinou, pričom dochádza k poškodeniu.
Videli sme, že s pľúcnymi ochoreniami súvisí iba sekundárny variant spontánneho pneumotoraxu. Nasledujú morbidné stavy, ktoré sa najčastejšie pozorujú u postihnutých pacientov:
- AIDS
- pľúcny absces
- astma
- CHOCHP
- Rakovina: primárna rakovina pľúc, karcinoid, mezotelióm, metastatický sarkóm
- Chronická bronchitída spojená s pľúcnym fibro-emfyzémom
- hrudná endometrióza
- bulózny emfyzém (väčšina prípadov)
- cystická fibróza
- cievny infarkt
- pľúcne infekcie
- metastázy
- sarkoidóza
- Marfanov syndróm (ochorenie postihujúce spojivové tkanivo)
- ankylozujúca spondylitída
Aj keď sa zjavne pozorovateľná príčina nenachádza u pacientov s primárnym spontánnym pneumotoraxom, predpokladá sa, že bubliny (nahromadenie vzduchu vyvinuté vo vnútri pľúc) a krváca (nahromadenie vzduchu narušeného medzi pľúcami a viscerálnou pleurou) môže silne ovplyvniť genézu poruchy. Odhaduje sa, že videotorakoskopia zisťuje prítomnosť týchto bulóznych lézií u takmer všetkých pacientov so spontánnym pneumotoraxom.
Poznámky:
Úzka korelácia medzi náhlym prejavom spontánnych symptómov pneumotoraxu a vykonávaním intenzívnej športovej činnosti má veľký význam. V skutočnosti sa zdá, že za možné spúšťače možno považovať pľúcnu hyperventiláciu a svalovú hyperaktivitu. V tomto zmysle je najobľúbenejšou športovou hmotnosťou zdvíhanie a potápanie sú rizikové. Je však mysliteľné, že výskyt alebo pretrvávanie obzvlášť nahnevaného kašľa môže tiež spôsobiť prasknutie pneumotoraxu.
Napriek tomu sa u väčšiny pacientov náhle objaví spontánny pneumotorax, aj v pokoji.
Hĺbková štúdia: Ako môže potápanie ovplyvniť nástup pneumotoraxu?
Pri potápaní musí mať vzduch dýchaný nezávislým dýchacím prístrojom rovnaký tlak ako okolité prostredie; ten istý vzduch však zvyšuje objem, pretože tlak okolitého vzduchu klesá, čím sa v stúpavom úseku rozširuje. Ak je nárast objemu nadmerný, je možné ruptúru pľúcnych alveol: v takýchto situáciách je uprednostňovaný prechod vzduchu vo vnútri pleurálnej dutiny, a preto kolaps pľúc (čo má za následok pneumotorax).
Príznaky
S výnimkou asymptomatických prípadov sa väčšina pacientov postihnutých spontánnym pneumotoraxom sťažuje na zvláštnu „pleurálnu“ bolesť obmedzenú na hemithorax postihnutý touto chorobou.
Klinický nástup symptomatológie závisí od veku pacienta a rozsahu pneumotoraxu. U postihnutých detí (spontánny neonatálny pneumotorax), napr. trepotanie, mediastinálna vibrácia.
Mnoho hospitalizovaných pacientov uvádza príznaky s výrazmi ako „násilný“. bolesť na hrudníku úderom dýky", často spojená s viac alebo menej závažnými dýchacími ťažkosťami. Dýchavičnosť je jednoznačne dôsledkom kolapsu pľúc; zdá sa, že mladí ľudia túto poruchu pociťujú oveľa ľahšie ako starší ľudia.
Okrem toho medzi symptómami spojenými so spontánnym pneumotoraxom nemôže chýbať agitácia a pocit dusenia, ktoré hlásila veľká časť pacientov.
Pacient so spontánnym pneumotoraxom sa objavuje v ťažkostiach, často v evidentnom stave cyanózy. Niekedy je možné zistiť tachykardiu (> 135 úderov za minútu), jugulárny turgor v dôsledku postihnutia dutých žíl a zvýšenia veľkosti hemithoraxu postihnutého chorobou.
Diagnóza
Röntgen hrudníka detekuje nahromadený vzduch vo vnútri pleurálnej dutiny, zníženie membrány, podkožný emfyzém a kolaps pľúc smerom k hilu.
Diferenciálna diagnostika sa musí vykonať s:
- pleurálny výpotok → prejav symptómov sa zvyčajne vyskytuje menej náhle ako pri spontánnom pneumotoraxe
- bolesť na hrudníku, pleurodynia (silná bolesť pleurálnych nervov a medzirebrových svalov) a Bornholmova choroba (infekcia medzirebrových svalov s možným postihnutím pohrudnice) → charakterizované nepríjemným a neustálym vnímaním dýchavičnosti
- pľúcna embólia → medzi symptómami si pamätáme hemoptýzu a rales na úrovni postihnutej oblasti
Terapia
Vo všeobecnosti hovoríme o eklektickom terapeutickom správaní v tom zmysle, že terapia je heterogénna a rozmanitá, pretože je podriadená vyvolávajúcej príčine (ak je identifikovateľná) a predikcii spontánnej resorpcie lézie. Keď je poškodenie mierne a postihne malú časť pľúc, je možné predvídať spontánne uzdravenie: za takýchto okolností sa odporúča absolútny odpočinok.
Do výberu terapie vstupuje viac ako viacero faktorov. Je potrebné vziať do úvahy závažnosť symptómov, vek pacienta, stupeň respiračnej tiesne a základnú patológiu (ak sú zistiteľné).
Aj pri absencii symptómov (alebo v prípade miernych tieseň respiračný) novorodenca so spontánnym pneumotoraxom treba starostlivo sledovať. Osobitnú pozornosť treba venovať monitorovaniu srdcovej a dýchacej frekvencie, arteriálneho tlaku a arteriálnej saturácie kyslíkom.
V prípade potreby je možné na niekoľko hodín podať kyslík, aby sa znížil pneumotorax a urýchlilo hojenie.
Pre dospelého muža a pre mladého muža trpiaceho spontánnym pneumotoraxom je zvolenou terapiou pleurálna drenáž gravitáciou alebo odsávaním, veľmi užitočná ako na odstránenie intrapleurálneho vzduchu, tak aj na zabránenie ďalšej akumulácii.
Lekárske štatistiky uvádzajú, že drenáž hrudníka na liečbu prvej epizódy spontánneho pneumotoraxu má veľmi vysokú úspešnosť, odhaduje sa okolo 90%. V prípade relapsov však táto hodnota klesne na 52% (pri prvom relapse) a na 15% pri druhom.
V prípade opakujúcich sa relapsov alebo nereagovania na pleurálnu drenáž je mysliteľná chirurgická liečba. Pelurodéza (uprednostňuje priľnavosť pľúc k hrudnej stene) alebo pleurektómia (čiastočná chirurgická excízia parietálnej pleury) sú chirurgické liečebné postupy voľby na liečbu pneumotoraxu.
V niektorých konkrétnych podmienkach sa odporúča chirurgický zákrok už v prvej epizóde spontánneho pneumotoraxu. V takýchto situáciách je chirurgická terapia voľbou v prípade:
- hemopneumotorax (akumulácia vzduchu a krvi v pleurálnej dutine)
- bilaterálny pneumotorax
- regresná anamnéza kontralaterálneho pneumotoraxu
- hypertenzný pneumotorax
Na záver je potrebné vyhľadať lekársku pomoc aj v prípade podozrenia na začiatok pľúcneho kolapsu: v prípadoch extrémnej závažnosti môže v skutočnosti nedostatočne liečený pneumotorax degenerovať až do vyvolania zástavy srdca, šoku, hypoxémie, respiračného zlyhania a smrť.
