Všeobecnosť
Prolaps mitrálnej chlopne (PVM) alebo prolaps mitrálnej chlopne pozostáva z nesprávneho pohybu chlopní (alebo hrotov), ktoré tvoria mitrálnu chlopňu srdca, v čase uzavretia.
Ak je mitrálna chlopňa umiestnená tak, aby riadila prietok krvi medzi ľavou predsieňou a komorou, nie je v čase systoly správne uzavretá, spôsobuje regurgitáciu krvi v smere ľavej komory → ľavej predsiene. Z tohto dôvodu je prolaps mitrálnej chlopne jednou z príčin mitrálnej regurgitácie. Anomálne umiestnenie hrotov je spôsobené degeneráciou tkaniva samotných hrotov alebo prasknutím jedného zo štruktúrnych prvkov mitrálnej chlopne.
Čo je prolaps mitrálnej chlopne
Prolaps mitrálnej chlopne (PVM) alebo prolaps mitrálnej chlopne pozostáva z abnormálneho zatváracieho pohybu hrotov (alebo chlopní), ktoré tvoria mitrálnu (alebo mitrálnu) chlopňu srdca. Za normálnych podmienok mitrálna chlopňa riadi prietok krvi v smere ľavej predsiene - ľavej komory a vďaka hermetickému uzáveru zabraňuje refluxu v opačnom smere počas komorovej systoly. Keď sa však objaví prolaps mitrálnej chlopne, počas fázy kontrakcie komory (komorová systola) sa časť krvi namiesto vstupu do aorty vráti späť a vráti sa späť do ľavej predsiene; Stáva sa to preto, že otvor ventilu nie je úplne uzavretý. Ide o takzvanú regurgitáciu krvi, ktorá charakterizuje ďalšie dôležité srdcové ochorenie: mitrálnu insuficienciu; neskôr sa ukáže, že tieto dve chlopňové chyby, prolaps a mitrálna insuficiencia, sú úzko prepojené.
Prolaps mitrálnej chlopne postihuje viac ženy ako mužov. Je tiež častejšia u osôb s dlhými končatinami s predĺženým a splošteným hrudníkom, ako aj u jedincov trpiacich dorzálnou skoliózou.
Predtým, ako pristúpime k popisu hlavných príčin, ktoré určujú prolaps mitrálnej chlopne, je dobré pripomenúť si niektoré základné charakteristiky mitrálnej chlopne. Pripomína, že bude tiež užitočné opísať vzhľad a fungovanie toho istého ventilu, keď je vystavený prolapsu, tj patologickej anatómii a patofyziológii.
Preto:
- Ventilový krúžok.Obvodová štruktúra spojivového tkaniva, ktorá vymedzuje otvor chlopne.
- Otvor ventilu má priemer 30 mm a plochu 4 cm2.
- Dve klapky, predné a zadné. Z tohto dôvodu je mitrálna chlopňa údajne dvojcípová. Obe klapky vstupujú do ventilového krúžku a smerujú k komorovej dutine.Predná klapka smeruje k otvoru aorty; zadná klapka naopak smeruje k stene ľavej komory. Chlopne sú zložené z spojivového tkaniva bohatého na elastické vlákna a kolagén. Na uľahčenie uzatvorenia otvoru majú okraje chlopní konkrétne anatomické štruktúry, nazývané komisúry. Na klapkách nie sú žiadne priame ovládače nervového alebo svalového typu. Podobne nedochádza k vaskularizácii.
- Papilárne svaly. Existujú dve z nich a sú rozšírením komorových svalov. Sú zásobované koronárnymi artériami a dodávajú šľachovým povrazcom stabilitu.
-
Šľachové šnúry. Slúžia na spojenie chlopní chlopní s papilárnymi svalmi. Pretože tyče dáždnika zabraňujú jeho otáčaniu smerom von pri silnom vetre, šľachové šnúry zabraňujú tlačeniu chlopne do predsiene počas komorovej systoly.
Príčiny prolapsu mitrálnej chlopne.
Patologická anatómia a patofyziológia
Hlavnou príčinou prolapsu mitrálnej chlopne je degenerácia voľného spojivového tkaniva, ktoré tvorí chlopne (alebo hroty) mitrálnej chlopne. Ide o myxomatóznu degeneráciu, pretože medzivrstva spojivového tkaniva chlopňových chlopní podlieha myxómu. Myxóm je zvláštna neoplastická forma (nádor), keď sa zmení extracelulárna matrica, ktorá tvorí srdcové spojivové tkanivá; matica sa teda líši v zložení a máme to:
- Kolagénové vlákna sa vyrábajú neadekvátne.
- Množstvo mukopolysacharidov základnej látky sa zvyšuje.
Myxomatózna degenerácia prebieha v niektorých zložkách mitrálnej chlopne a mení jej morfológiu:
- Klapky ventilov sa stávajú predĺženými, poddajnými a zahustenými.
- Šľachy sa natiahnu a niekedy sa môžu dokonca pretrhnúť.
- Ventilový krúžok zvyšuje jeho obvod.
V zmenenej štruktúre už hroty netesnia otvor ventilu.
Nezavretie ventilu je zvyčajne možné pripísať iba jednej z klapiek, zadnej. Niekedy sú však postihnutí obaja. Anomália v zatváracom pohybe spočíva v ohybe chlopní smerom k predsieňovej dutine. Inými slovami, ak sa za normálnych podmienok klapky otáčajú smerom k komore, v prípade prolapsu sa krivia na opačnej strane, smerom k dutina ľavej predsiene. Termín prolaps v skutočnosti znamená únik čreva z dutiny, v ktorej je obsiahnutý, „prirodzeným otvorom. Definícia sa podobá„ hernii “. V konkrétnom prípade nehovoríme o skutočnej hernii, pretože príslušné črevo je chlopňou chlopne, ale správanie je veľmi podobné.
Zmena normálneho uzavretia mitrálnej chlopne počas systoly spôsobuje rovnaké patofyziologické úpravy, ktoré charakterizujú mitrálnu insuficienciu. Preto:
- Regurgitácia krvi prúdi do ľavej predsiene a zväčšuje jej veľkosť. Srdcový výkon je ochudobnený o rýchlosť regurgitácie. Preto je krvný obeh neúčinný. Jedinec sa s touto situáciou vyrovnáva zvýšením respiračných aktov.
- Pri ďalšej diastole sa mitrálna chlopňa otvára, čo spôsobuje tok regurgitácie z predsiene do ľavej komory.Ide o situáciu, ktorá sa zvyčajne nestáva a ktorá má dôsledky na tlakový gradient medzi predsieňou a komorou.
- Regurgitácia vo vnútri komory zvyšuje komorový tlak, pričom sa mení normálna rovnováha s hodnotou predsieňového tlaku. Stanoví sa situácia nazývaná dekompenzácia ľavej komory.
Tieto tri účinky na prietok krvi nie sú vždy rovnako kritické. Inými slovami, mierne formy prolapsu mitrálnej chlopne určujú „miernu mitrálnu insuficienciu. To isté možno povedať o stredne závažných formách, zatiaľ čo prípad, v ktorom je s mitrálnym prolapsom spojená„ iná srdcová choroba “, je celkom odlišný: dôsledky pre krv toku, sú vážnejšie.
Aj keď sú menej časté, existujú aj ďalšie príčiny, ktoré spôsobujú prolaps mitrálnej chlopne.
- Marfanov syndróm
- Ehlers-Danlosov syndróm
- Reumatická endokarditída
- Ischemická choroba srdca
- Trauma
- Obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia
- Chirurgia na mitrálnej chlopni
- Lupus erythematosus
- Duchennova svalová dystrofia
- Defekt predsieňového septa
- Hypertyreóza
- Turnerov syndróm
- Ebsteinova choroba
Patria sem Marfanov syndróm a Ehlers-Danlosov syndróm. Sú to dve vrodené patológie, to znamená, že sú prítomné od narodenia. Spôsobujú zmeny v spojivových tkanivách, ktoré nasledujú po štrukturálnych a morfologických zmenách vyvolaných vyššie opísanou myxomatóznou degeneráciou.
Príznaky a znaky
Prolaps mitrálnej chlopne sa prejavuje symptómami veľmi podobnými symptómom mitrálnej insuficiencie. Je však na mieste poukázať na to, že mitrálny prolaps je vo väčšine prípadov asymptomatický, to znamená, že nemá žiadne príznaky. V tomto prípade individuálny nositeľ tejto anomálie vedie normálny život, môže športovať a vykonávať akúkoľvek inú fyzickú aktivitu zdravého človeka.
Najčastejšími príznakmi sú:
- Tlkot srdca
- Dýchavičnosť z námahy
- Asténia
- Bolesť v hrudi
- Závraty
- Synkopa
Srdcový tep, tiež známy ako palpitácia, je najčastejším príznakom u tých, ktorí majú prolaps mitrálnej chlopne. Srdcový tep pozostáva zo zvýšenia intenzity a frekvencie srdcového tepu; zvyčajne sa prejavuje tachykardiou, tj. zrýchlením srdcového tepu, ale niekedy môže viesť k vzniku rôznych typov arytmií. Arytmie sú zmeny v normálnom srdcovom rytme. Srdcový rytmus pochádza z prírodného kardiostimulátora, známeho ako sinoatriálny uzol. Medzi stredne závažnými a závažnými arytmiami je hlásená komorová extrasystola a predsieňová fibrilácia.
Komorová extrasystola spočíva v kontrakcii srdca, ku ktorej dochádza pred pravidelným srdcovým rytmom, pričom sa mení postupnosť úderov. Môže ísť o izolovaný alebo opakovaný jav: ak sa opakuje, extrasystol je oveľa nebezpečnejší. Okrem toho je izolovaný extrasystol z hľadiska nástupu oveľa častejšie ako opakovaná extrasystola a fibrilácia predsiení.
Fibrilácia predsiení je „srdcová arytmia, to znamená“ zmena normálneho srdcového rytmu. Je to dôsledok poruchy nervového impulzu pochádzajúceho zo sinoatriálneho uzla. Výsledkom sú fragmentárne a hemodynamicky neúčinné predsieňové kontrakcie (to znamená, čo sa týka prietoku krvi). V prípade prolapsu mitrálnej chlopne regurgitácia krvi v predsieň znižuje objem krvi vtlačenej do aorty komorovou kontrakciou. Vzhľadom na to už nie sú uspokojené požiadavky organizmu na kyslík. Voči tejto situácii jedinec postihnutý fibriláciou predsiení zvyšuje dýchanie, prejavuje sa búšenie srdca, nepravidelnosti pulzu a „v niektorých prípadoch mdloby v dôsledku nedostatku vzduchu. Obraz sa môže ďalej degenerovať: sústavne sa zvyšujúca regurgitácia a hromadenie krvi vo cievnych systémoch pred ľavou predsieňou, ak je spojené s„ zhoršenou koaguláciou, spôsobujú vznik trombov (pevných, nepohyblivých hmôt zložených z krvných doštičiek) vo vnútri ciev. Tromby sa môžu rozpadnúť a uvoľniť par ticellae, nazývané emboly, ktoré pri cestovaní v cievnom systéme môžu dosiahnuť mozog alebo srdce. V týchto lokalitách sa stávajú prekážkou normálneho obehu a okysličovania mozgových alebo srdcových tkanív, čo spôsobuje takzvanú ischemickú cievnu mozgovú príhodu (mozgovú alebo srdcovú). V prípade srdca sa označuje aj ako infarkt. U ľudí s prolapsom mitrálnej chlopne je to však zriedkavá udalosť.
Cvičenie dyspnoe je ťažké dýchanie. V konkrétnom prípade to vyplýva zo zníženého srdcového výdaja ľavej komory v dôsledku množstva krvi vrátenej do ľavej predsiene. Reakcia organizmu preto spočíva v „zvýšení počtu respiračných aktov s cieľom vyváženia. objem. rozsah.
Podobne je synkopa ďalším prirodzeným dôsledkom narušeného odtoku krvi z ľavej komory do mozgu. V skutočnosti sa synkopa vyskytuje vtedy, keď je prietok krvi do mozgového tkaniva znížený. Nižší srdcový výdaj spojený s mitrálnym prolapsom bráni normálnemu krvnému obehu mozgového tkaniva a tento stav môže nastať pri námahe alebo fyzickej aktivite, a ak je to vážne, v pokoji. Pokojová synkopa je často spojená s poruchou ľavej komory a môže spôsobiť náhlu smrť. U pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne je to zriedkavá udalosť; na druhej strane je pocit závratu oveľa bežnejší, spojený aj s nižším okysličením mozgu.
Bolesť na hrudníku v dôsledku anginy pectoris je zriedkavá udalosť. Angina pectoris je v tomto prípade spôsobená „hypertrofiou ľavej komory, tj. Ľavej komory, a nie" oklúziou koronárnych ciev. V skutočnosti hypertrofický myokard potrebuje viac kyslíka, ale táto požiadavka nie je dostatočne podporovaná „koronárny implantát, ktorý zostáva nezmenený. Preto existuje nerovnováha medzi spotrebou a dodávkou kyslíka do tkanív.Bolesť typická pre angínu pectoris je cítiť v ľavom hemithoraxe.
Únava je pocit slabosti a nedostatku energie.
Charakteristické klinické príznaky prolapsu mitrálnej chlopne sú dva:
- Kliknutie. Ide o hluk spôsobený upravenými šnúrami.
- Systolický šelest. Vzniká regurgitáciou krvi cez defektný ventil počas komorovej systolickej kontrakcie.
Obaja sa odhaľujú s počúvaním.
Diagnóza
Mitrálnu regurgitáciu je možné zistiť pomocou nasledujúcich diagnostických testov:
- Stetoskopia.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
Stetoskopia. Detekcia systolického šelestu je jednou z najdôležitejších indícií pre diagnostiku prolapsu mitrálnej chlopne. Šelest sa vytvára, keď regurgitácia krvi prechádza z ľavej komory do ľavej predsiene. Cíti sa v systolickej fáze, pretože v tomto okamihu nie je mitrálna chlopňa zatvorená tak, ako by mala. Detekčná zóna je v 5. medzirebrovom priestore, to znamená v oblasti, ktorá sa zhoduje s polohou mitrálnej chlopne. Ďalší dôležitý diagnostický znak, kliknutie, sa líši v intenzite podľa pozícií, ktoré zaujal jednotlivec, ktorý ho predstavuje.
EKG. Meraním elektrickej aktivity srdca s prolapsom mitrálnej chlopne ukazuje EKG široké spektrum arytmií, ktoré sa môžu u pacienta vyskytnúť. Zoznam je zostavený na základe charakteristík frekvencie a nebezpečenstva: začína najčastejším a najmenej nebezpečným a končí najmenej častým, ale najnebezpečnejším.
- Izolované komorové extrasystoly.
- Tachykardia.
- Fibrilácia predsiení.
- Opakované komorové extrasystoly
Diagnóza na základe EKG poskytuje predstavu o stupni závažnosti prolapsu mitrálnej chlopne: ak je výsledok porovnateľný so zdravým jedincom, znamená to, že nejde o závažnú formu; naopak, vyšetrenie ukazuje uvedené nezrovnalosti.
Echokardiografia. Tento diagnostický nástroj pomocou ultrazvukovej emisie neinvazívnym spôsobom ukazuje základné prvky srdca: predsiene, komory, chlopne a okolité štruktúry. Z echokardiografie môže lekár zistiť:
- Abnormálne správanie ventilových chlopní a šliach.
- Anomálie ľavej komory vo fázach systoly a diastoly.
- Zvýšenie veľkosti ľavej predsiene (dilatované predsiene).
- Maximálny prietok a turbulentný systolický tok regurgitácie pomocou kontinuálnej a pulznej dopplerovskej techniky. Z prvého merania je možné získať tlakový gradient medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou; od druhého, rozsah regurgitácie.
Terapia
Lekárska liečba prolapsu mitrálnej chlopne, od menej závažných a asymptomatických po závažné prípady, je veľmi podobná liečbe mitrálnej insuficiencie. Terapeutický prístup sa preto líši v závislosti od závažnosti srdcových chorôb.Asymptomatické formy, ale aj mierne formy, vyžadujú preventívne opatrenia zamerané na predchádzanie bakteriálnym infekciám, ako je endokarditída, ktoré postihujú srdcové dutiny. Odporúčajú sa tiež pravidelné kontroly každé 2 až 3 roky, ale jednotlivec s miernou formou prolapsu môže vykonávať akúkoľvek činnosť vrátane športu. Najpoužívanejšími liekmi v miernych formách prolapsu mitrálnej chlopne sú:
- Beta-blokátory a anxiolytiká. Používajú sa vtedy, keď sa vyskytnú mierne arytmie.
Prvý výskyt symptómov a stredne ťažkých / ťažkých foriem vyžaduje väčšiu pozornosť: okrem farmakoterapie sa môže stať rozhodujúcim aj chirurgický zákrok.
Kritické situácie, ktoré odporúčajú intervenciu, sú:
- Zistené pretrhnutie šnúr ventilových šliach.
- Opakované a postupne závažnejšie arytmie.
- Zvýšená predsieňová dutina bola zistená po regurgitácii
- Zlyhanie ľavej komory.
Tieto klinické nálezy sú porovnateľné s tými, ktoré sa vyskytujú počas „stredne ťažkej / ťažkej chronickej mitrálnej insuficiencie.
Existujú dve možné chirurgické operácie:
- Výmena ventilu za protézu. Je to najpoužívanejšia intervencia pre chlopne týchto jedincov, nie mladých, s vážnymi anatomickými anomáliami. Vykoná sa torakotómia a pacient sa umiestni do mimotelového obehu (CEC). Mimotelový obeh sa realizuje prostredníctvom biomedicínskeho zariadenia, ktoré spočíva v vytvorení kardio-pľúcna dráha nahrádzajúca prirodzenú. Týmto spôsobom je pacientovi zaistený umelý a dočasný krvný obeh, ktorý umožňuje chirurgom prerušiť tok krvi v srdci a odkloniť ho na inú rovnako účinnú cestu; súčasne umožňuje voľný pohyb na ventilovom zariadení. Protézy môžu byť mechanické alebo biologické. Mechanické protézy vyžadujú súbežne antikoagulačnú medikamentóznu liečbu. Biologické implantáty vydržia 10-15 rokov.
- Oprava mitrálnej chlopne. Je to najvhodnejší prístup pre mitrálne nedostatočnosti "nereumatického" pôvodu. Inými slovami, pre tie, ktoré sú spôsobené prolapsom mitrálnej chlopne. Chlopňové štruktúry prstenca, hrotov a / alebo šľachových kordov sú narušené. Chirurg koná inak v závislosti od toho, kde sa nachádza chlopňová lézia. Pacienti sú opäť umiestnení do mimotelového obehu. Je to výhodná technika, pretože protézy majú určité nevýhody: biologické je potrebné vymeniť asi po 10-15 rokoch; mechanické vyžadujú súbežné nepretržité podávanie antikoagulancií.
