Silné bolesti hlavy a kranio-mandibulárne poruchy

Upravila doktorka Andrea Gizdulich

Úvod

Čoraz častejšie zisťovanie zvyčajných a pretrvávajúcich bolestí hlavy u pacientov s anatomickými a / alebo funkčnými problémami postihujúcimi stomatognatický systém vysvetľuje potrebu zahrnúť sekundárne tenzné bolesti hlavy medzi zubné patológie. Tiež by sa nemalo podceňovať, že povedomie o spojení medzi týmito dvoma patológiami sa rozšíril aj medzi masmédiá a ovplyvňuje verejnú mienku. Pochopenie príčinných vzťahov medzi žuvacím systémom a sekundárnymi bolesťami hlavy vyžaduje hlboké znalosti o patofyziológii stomatognatického systému, počiatočnej časti tráviaceho systému, ale aj časti pohybového systému. Vybavený kostrou kostrou, kĺbmi a komplexným rozmanité svalstvo má bohatú inerváciu a propriocepciu, ktorá do značnej miery závisí od druhej a tretej vetvy trojklanného nervu, ako aj od špecifických orgánov, ako sú zuby, nachádzajúcich sa v maxilárnom a mandibulárnom oblúku. Niektoré zvláštnosti dodávajú tomuto zariadeniu jedinečné anatomicko-funkčné vlastnosti. ľudské telo: dolná čeľusť, jednoduchá a nerovná kosť, má dva zrkadlové kĺby, ktoré ju viažu na spánkové kosti (TMJ), tvarovo a funkčne zložité, vďaka svojej schopnosti zaistiť rotačné a translačné pohyby prítomnosťou medzičlánkových platničiek ( na ktoré pasujú horné hlavy mu externé pterygoid scoli).To zaisťuje, že sa dolná čeľusť môže pohybovať v rôznych rovinách vesmíru a v prakticky nekonečných smeroch, aj keď pre skromné ​​úseky. Bohaté žuvacie svalstvo vložené na oboch stranách dolnej čeľuste je rovnako povinné zúčastňovať sa súčasne na akejkoľvek polohe alebo mandibulárnom pohybe. Funkciu svalov v zásade vykonávajú robustné svaly levatora, menej výkonné spúšťacie svaly, pretože im pomáha gravitačná sila a ďalšie svaly, ktoré spôsobujú výčnelkovo-výčnelkové pohyby. So žuvacími svalmi spolupracuje mnoho krčných svalov, najmä trapéz a sternocleidomastoid, ktorým je zverený pohyb hlavy na krku, ktoré následne určujú polohu hornej čeľuste.

Z funkčného hľadiska ich preto možno považovať za synergické v pohyboch stomatognatického aparátu (obr. 1).

Zo všetkých pohybov, ktoré môže dolná čeľusť vykonávať, si ten, ktorý spôsobuje maximálny možný kontakt medzi dvoma zubnými oblúkmi, zaslúži starostlivé zváženie. Poloha maximálnej medzizubnej interpunkcie, definovaná ako „oklúzia“, je pre funkciu žuvania zásadná. Dosahuje sa pri koniec každého žuvacieho cyklu a spravidla na začiatku každého prehĺtania, to je až 2 000 -krát približne za 24 hodín. Každá jedna súčasť stomatognatického aparátu, svaly, kĺby, sliznice a predovšetkým alveolárno-zubné väzy, ktoré obklopujú každý jeden koreň, sú mechanicky receptory bohato inervované. V dôsledku toho akýkoľvek kontakt medzi zubnými oblúkmi v maximálnej intercuspidácii spôsobuje proprioceptívny vstup, ktorý ovplyvňuje tón a svalové držanie tela, ktoré sa počtom a koncentráciou receptorov v žiadnej inej oblasti organizmu pravdepodobne nevyrovnajú. Zubná oklúzia podmienená počtom, tvarom a polohou zubov sa preto podieľa na držanie hlavy pre zapojenie krčných svalov. V modernom stave je oklúzna poloha považovaná za fyziologickú, čo sa dosahuje vďaka izotonickému a vyváženému sťahovaniu kompetentných svalov. Kedykoľvek nie je možné dosiahnuť túto rovnováhu z rôznych dôvodov, ale väčšinou spojených so situáciou zubných oblúkov, dôjde k „prispôsobenej“ oklúzii, ktorú je potrebné považovať za patologickú.

Patofyziológia bolestí pohybového aparátu

Pokrok klinických znalostí o svalovej bolesti a jej komplexných syndrómových prejavoch za posledných dvadsať rokov sa dosiahol vďaka mnohým učencom, medzi ktorými vynikla osobnosť Janet Travell, ktorej štúdie otvorili novú základnú kapitolu diagnostiky. jedným z najrozšírenejších utrpení.
Bolesť, definovaná ako myofasciálna, pretože zahŕňa kostrové svaly a jej fascie a aponeurózu, sa prednostne prejavuje vo svaloch s väčším posturálnym nasadením, a to ako pre chronicky pôsobiace príčiny (ako je oddanosť nútenej posturálnej adaptácii), tak pre akútne traumatické príčiny ( Patogenéza mojej fasciálnej bolesti súvisí s mikrotraumatickou léziou jemných svalových štruktúr, sarkolemou a endoplazmatickým retikulom, ktoré by určili zvýšenie endocelulárneho voľného vápnika, čo spôsobuje stabilné skrátenie sarkoméry, ktoré vedú k vytvoreniu krízového stavu svalovej energetickej rovnováhy a neschopnosti spätného vychytávania vápnika. Bolo zistené, že keď dôjde k kontraktúre v oblastiach svalu, kde sú umiestnené motorické platničky, dochádza k stav dysfunkcie určitých doštičiek, ktoré produkciou prebytku acetylcholínu vzhľadom na hydrolytickú kapacitu cholínesterázy, viedlo by to k sérii začarovaných kruhov so zvýšením kontraktúry, kapilárnymi kŕčmi, znížením metabolického príjmu a tiež s uvoľňovaním látok so senzibilizačným účinkom na citlivé nervové zakončenia aj na vegetatívne v oblasti. Práve opísaný začarovaný kruh by určil pôvod takzvaných myofasciálnych spúšťacích bodov (TrP). A TrP (obr. 2) je uzlík hyperexcitabilné umiestnené v páse napnutého svalového tkaniva, a preto dostupné pri palpácii, ktoré, ak sú stimulované, vyvolávajú intenzívnu lokálnu bolestivú reakciu, niekedy sprevádzanú inými javmi, ako je lokálna reakcia zášklby, odporúčaná bolesť v dobre definovanej a konštantnej oblasti pre každý TrP a zmenené neurovegetatívne a proprioceptívne reakcie. Najcharakteristickejším príznakom je odkazovaná bolesť; patogenéza tejto konkrétnej alodýnie nie je úplne jasná; na druhej strane je známe, že sa vždy prejavuje na konkrétnom mieste typickom pre TrP, ktorý ho generoval. Pretože miesto TrP je v svalových telách konštantné, vzhľadom na ich vzájomnú závislosť na mieste motorických platničiek („centrálny“ TrP) alebo so zavedením svalovej šľachy („útok“ TrP) bolo možné vytvoriť mapu referenčné oblasti bolesti s prihliadnutím na to, že aj TrP pochádzajúce z rôznych svalov môže mať spoločné miesto uvedenej bolesti.

Kritériá vzájomnej závislosti medzi TrP a uvedenou bolesťou predstavujú veľmi užitočný diagnostický nástroj myogénneho utrpenia v akejkoľvek muskuloskeletálnej oblasti. TrP choroba, známa ako myofasciálny bolestivý syndróm, postihuje hlavne svaly, ktoré sa najviac venujú posturálnej aktivite. V dôsledku toho, hoci môžu byť postihnuté akékoľvek oblasti muskuloskeletálneho systému, niektoré miesta, ako napríklad oblasť hlavy a krku a chrbtová časť, sú najčastejšie zapojený. Ak vezmeme do úvahy, že u človeka vzhľadom na jeho vzpriamenú polohu prebieha posturálny reťazec vertikálne, vidíme, že muskuloskeletálny systém stomatognatického aparátu sa nachádza vo vplyvnej posturálnej situácii, pretože sa stáva prvým článkom tohto reťazca, ktorý sťahuje dôležité posturálne vzťahy s podkladovými muskuloskeletálnymi úrovňami prostredníctvom cervikálneho svalstva, schopné vytvárať komplexné vzájomné vplyvy.

Aetiopatogenéza a klinika kranio-mandibulárnych porúch

Mandibulárny pohyb, ktorý určuje stretnutie zubných oblúkov v oklúzii, vzhľadom na jeho nepretržitú iteráciu, vyžaduje rýchly a priamy svalový výkon. Preto východisková poloha dolnej čeľuste, bežne známa ako pokojová poloha, musí byť v takých podmienkach, aby sa tento pohyb okamžite vykonal. Ideálna pokojová poloha je taká, v ktorej je svalstvo rovnako v pokojovom stave, pričom jedinou kontraktilnou aktivitou je zachovanie iba základného tónu. Fyziologickú oklúziu je možné dosiahnuť z fyziologickej pokojovej polohy, ktorá úplne závisí od účinnosti chrupu. Ak tieto podmienky neexistujú, musia zasiahnuť žuvacie a krčné svaly, aby sa vytvorila preventívna akomodácia pokojovej polohy dolnej čeľuste, aby sa Priamy a pripravený pohyb. Akomodácia prebieha prostredníctvom série svalových kontrakcií, ktoré v skutočnosti rušia situáciu svalového pokoja, namiesto toho vytvárajú podtón rôznych svalových hláv, čo je možné overiť pomocou elektromyografie.
Noxae, ktoré môžu zmeniť oklúziu, je mnoho a môžu pôsobiť v akomkoľvek veku života; sú spojené s poruchami vo vývoji maxilárnych kostí, s poruchami erupcie a následného zarovnania zubov, so zubnými chorobami, ktoré určujú organické poškodenie. alebo dokonca k strate chorého zuba a nakoniec k príčinám spojeným so zubnými terapiami, keď nie sú schopné obnoviť uspokojivé morfologické a funkčné podmienky zubných oblúkov. Nevyhnutným dôsledkom týchto noxov je oklúzia umiestnená v nútenej posturálnej polohe a dnes správne považovaná za patologickú. Okluzálna zmena generuje stav nazývaný „kranio-mandibulárna porucha“, ktorý je možné charakterizovať rôznymi klinickými obrazmi. Klinický obraz vo väčšine prípadov postráda symptómy, ale namiesto toho obsahuje iba objektívne znaky, ktoré vyjadrujú stav neistej rovnováhy. Kedy a ak by sa mala táto rovnováha prerušiť, vznikajú tenzné bolesti hlavy a krku, výraz v oblasti hlavy a krku myofasciálneho bolestivého syndrómu. Nakoniec existujú klinické obrázky komplikované sprievodnými patologickými javmi postihujúcimi TMJ vynútené nútenou dislokáciou dolnej čeľuste, ktoré generujú zvuky a prekážky kĺbov rôznej povahy a stupňa s bolestivými prejavmi alebo bez nich. Na lepšie pochopenie možnej myogénnej patogenézy týchto bolestí hlavy je užitočné nahliadnuť do mapy referenčných oblastí bolesti spôsobenej hlavnými TrP, inšpirovanej textom Travella a Simonsa (obr. 3).

Bolesť hlavy môže byť neustále jednostranná s epizódami rôzneho trvania, príležitostne s aurou, môže sa objaviť na jednom mieste, napríklad v occipute, a potom sa rozšíriť do ďalších oblastí hlavy; stále môže byť prítomná v mono alebo bilaterálnom frontálnom typ bolesti môže byť veľmi závažný alebo pulzujúci a páliaci. Stručne povedané, môže mať veľmi variabilné aspekty, tiež pokiaľ ide o trvanie a frekvenciu epizód a moment nástupu v deň alebo súčasnosť s menštruačné toky. treba poznamenať, že bola oveľa častejšia u žien s pomerom asi 4 ku 1. Pravdepodobnosť korelácie medzi bolesťami hlavy a myofasciálnym TrP je znázornená v tabuľke 1, v ktorej sú bolestivé prejavy vymenované podľa kritérií klasifikácie bolestí hlavy, kraniálnej neuralgie a bolesti tváre od Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy.

HLAVA PROBABILITA FAŠIÁLNEJ BOLESTI Migréna (s aurou alebo bez aury) Vysoká Epizodická alebo chronická tenzná bolesť hlavy Veľmi vysoko chronická alebo paroxysmálna klastrová bolesť hlavy Nízka Zmiešané bolesti hlavy, ktoré nie sú spojené so štrukturálnymi léziami Nízka Akútna alebo chronická bolesť hlavy a krku spojená s traumou hlavy Stredne vysoká Bolesť hlavy a tváre spojená s obehovými poruchami Nízka Bolesť hlavy a tváre spojená s nevaskulárnymi poraneniami hlavy Nízka Bolesť hlavy spojená s príjmom -potlačenie látok (alkohol, kofeín, dusičnany, analgetiká atď.) Nízka Bolesť hlavy spojená s infekciami Nízka Bolesť hlavy spojená s metabolickými poruchami Nízka Súvisiaca bolesť hlavy Kranio-cerviko-mandibulárne poruchy Vysoká Neuralgia hlavových nervov Nízka-stredná Cervikogénna bolesť hlavy Vysoká

Tabuľka 1 - Korelácia medzi bolesťami hlavy a myofasciálnym TrP podľa kritérií Klasifikácie bolestí hlavy, kraniálnej neuralgie a bolesti tváre Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy.

Diagnostické postupy

Diagnostické postupy sú rozdelené do dvoch odlišných fáz. Prvá, zverená kritériám klinickej semeiotiky, má za cieľ zistiť existenciu problémov postihujúcich stomatognatický systém, ktoré odôvodňujú diagnostický smer k stavu kranio-mandibulárnej poruchy a k možnej vzájomnej závislosti medzi touto a bolesťou hlavy, pričom sa uchýli k „anamnézy“, na vyšetrenie rádiogramov (spravidla stačí ortopantomografia zubných oblúkov, sprevádzané v prípade potreby rádiogramami temporomandibulárnych kĺbov), potom na „objektívne vyšetrenie. To si zasa vyžaduje „starostlivú kontrolu držania hlavy na krku v predozadnom a bočnom pohľade a tvaru tváre, pričom pacient stojí;“ starostlivú kontrolu ústnej dutiny v rôznych častiach, jednotlivé zuby a zubné oblúky sliznice pier a líca, jazyk, klenba podnebia a pod. Potom sa preskúmajú pohyby dolnej čeľuste pri otváraní, zatváraní, výčnelku a lateralite; musia byť detegované akékoľvek vibrácie a zvuky kĺbov súvisiace s pohybmi a tiež možná existencia palpatórnej bolesti kĺbov. Komplex špecifických znakov a symptómov zozbieraných týmito manévrami je spravidla dostatočný na to, aby smeroval k diagnostike patologickej oklúzie a súvisiacej myofasciálnej patológie. V tomto prípade je potrebné nájsť ideálnu oklúziu, ktorá je zásadná pre plánovanie liečby. Na to je potrebné použiť druhú diagnostickú fázu, ktorá je počítačová inštrumentálna:

1. Povrchová elektromyografia;
2. Kineziografia (skenovanie mandibulárnych pohybov);
3. Sonografia na zaznamenávanie vibrácií a zvukov produkovaných čeľusťovými kĺbmi v pohybe;
4. T.E.N.S. nízka frekvencia;

Diagnostický test začína elektromyografickým záznamom v pokoji temporálneho, masometrického, digastrického a sternocleidomastoidu, detekovaného pri vložení mastoidu. Je možné zaznamenať aj ďalšie svalové páry, ako napríklad trapéz.

Test sa opakuje po aplikácii T.E.N.S. asi jednu hodinu. Porovnanie stôp pred a po relaxačnej indukcii poskytuje údaje veľkého záujmu. Stručne povedané, zovšeobecnený pokles hodnôt znamená existenciu hypertonického stavu s návratom k dočasnej situácii normality vyvolanej účinkom TENS na žuvacích svaloch, čo zase umožňuje uvoľnenú priestorovú polohu čeľuste, definovanú ako „fyziologickú polohu pokoja“
Ideálne na zaznamenávanie fyziologických pohybov smerom k najlepšiemu okluzálnemu kontaktu. Pomocou mandibulárneho skenovania je možné pozorovať pohyb v troch rovinách vesmíru a dokumentovať trajektórie sledovanej dráhy. V prípade patologickej oklúzie budú pozorované kvantitatívne a kvalitatívne zmeny tejto dráhy a bude možné, zavedením konkrétneho záznamového materiálu medzi zuby nájdite polohu fyziologickej oklúzie reprezentovanú ideálnou cestou v situácii rovnováhy elektromyografických hodnôt.

Terapeutické adresy

Terapia patologickej oklúzie a príbuzných symptómov je ortopedického typu. Spočíva v aplikácii intraorálneho živicového zariadenia, najlepšie aplikovaného na dolný oblúk a skonštruovaného podľa nálezov získaných inštrumentálnym vyšetrením (obr. 4).

Toto zariadenie, držané nepretržite v ústach, zaisťuje správnu zubnú oklúziu, ktorá sa overuje pravidelnými kontrolami vykonávanými počas mesiacov terapie. Ak sú uvedené, vykonajú sa zmeny, ktoré naznačujú inštrumentálne kontroly, a akékoľvek trvalé symptómy. Po ortopedickej terapii Na stabilizáciu zistenej okluzálnej polohy je vždy potrebná ďalšia zubná terapia. Podľa prípadov bude potrebná ortodontická, protetická alebo kombinovaná liečba. V niektorých špecifických situáciách môže byť potrebná aj ortognatická chirurgická korekcia kostných základov, ktoré podopierajú zubné oblúky.

stôl 1