Všeobecnosť
Čo je ateróm?
Ateróm, lepšie známy ako aterosklerotický plak, možno definovať ako degeneráciu arteriálnych stien v dôsledku ukladania plakov tvorených v podstate tukovým a jazvovým tkanivom.
Komplikácie
Tepna naplnená lipidickým materiálom a fibrotickým tkanivom stráca pružnosť a odolnosť, je náchylnejšia na prasknutie a zmenšuje svoj vnútorný lúmen, čím bráni prietoku krvi. Okrem toho v prípade prasknutia aterómu sú zavedené reparačné a koagulačné procesy, ktoré môžu viesť k rýchlej oklúzii cievy (trombóza), alebo k vzniku viac alebo menej závažných embólií, ak sa fragment aterómu oddelí a vytlačí - ako zatúlaná baňa - na perifériu, s rizikom - ak fibrinolytické javy včas nezasiahnu - upchať dolnú arteriálnu cievu.
Vo svetle tohto opisu je dobre pochopené, ako aterosklerotické plaky - aj keď asymptomatické dokonca desaťročia - často spôsobujú komplikácie, zvyčajne začínajúce v neskorej dospelosti, ako napríklad: angina pectoris, infarkt myokardu, mŕtvica, gangréna.
Ateróm je typickým prejavom chronického zápalového ochorenia nazývaného ateroskleróza, hlavná príčina kardiovaskulárnych chorôb, ktoré - aspoň v priemyselných krajinách - predstavujú hlavnú príčinu úmrtí v populácii.
Štruktúra arteriálnych ciev
Väčšine ľudí je známa ako strava bohatá na (nasýtené) živočíšne tuky a cholesterol - spolu s nadváhou a obezitou, fajčením a sedavým životným štýlom - predstavuje jeden z hlavných rizikových faktorov aterosklerotických chorôb.
Aby sme pochopili, ako sa tvorí ateróm, je predovšetkým potrebné stručne oprášiť histológiu arteriálnych stien, ktoré sa skladajú z troch vrstiev:
- intímna s priemerom 150 až 200 mikrometrov je najvnútornejšou alebo najhlbšou vrstvou cievy, ktorá je v tesnom kontakte s krvou; je tvorená hlavne endotelovými bunkami, ktoré ohraničujú lumen cievy, ktorá tvorí kontakt prvok medzi krvou a arteriálnou stenou
- stredná tunika s priemerom 150-350 mikrometrov sa skladá z buniek hladkého svalstva, ale aj z elastínu (ktorý dodáva cieve pružnosť) a kolagénu (štruktúrna zložka)
- adventitia predstavuje najvzdialenejšiu vrstvu tepny; 300 až 500 mikrometrov v priemere obsahuje vláknité tkanivo a je obklopené perivaskulárnym spojivovým tkanivom a epikardiálnym tukom.
Aterosklerotické lézie postihujú predovšetkým veľké a stredné tepny, kde prevláda elastické tkanivo (najmä vo veľkých tepnách) a svalové tkanivo (najmä v stredných a malých tepnách). Okrem toho majú tendenciu vyvíjať sa v predisponovaných oblastiach, ako sú body rozvetvenia tepien charakterizované turbulentným prietokom krvi, ktoré šetria susedné segmenty. Aterosklerotický proces začína veľmi skoro, od dospievania (problém obezity detí) alebo od ranej dospelosti.
Biológia aterómu
Aterosklerotický proces začína z endotelových buniek, potom z najvnútornejšej vrstvy arteriálnej cievy.
Považovať endotelové tkanivo za jednoduchú výstelku ciev je veľmi reduktívne, a to natoľko, že dnes je endotel považovaný za skutočný orgán schopný spracovať mnoho účinných látok schopných modulovať aktivitu, nielen rôznych štruktúr steny cievy. ., ale aj krviniek a proteínov koagulačného systému, ktoré prichádzajú do styku s povrchom endotelu. Tieto účinné látky sa čiastočne uvoľňujú v bezprostrednej blízkosti (parakrinná sekrécia), pričom pôsobia na stenu cievy, a čiastočne uvoľňujú sa do krvného obehu (endokrinná sekrécia), aby pôsobili na diaľku (napr. oxid dusnatý a endotelín); ďalšie zostávajú pripevnené k povrchu endotelových buniek a vykonávajú svoje pôsobenie priamym kontaktom, ako sa to deje pri adhézii molekuly pre leukocyty alebo tie, ktoré ovplyvňujú zrážanie.
- tepnu nesmieme považovať za jednoduchý kanál, ktorý zaručuje transport krvi tam, kde je potrebná. Skôr si ju musíme predstaviť ako dynamický a komplexný orgán, ktorý sa skladá z rôznych bunkových a molekulárnych aktérov
Súhrnne povedané, endotel predstavuje metabolický základ cievnej steny až do bodu regulácie proliferácie buniek, zápalových javov a trombotických procesov. Z tohto dôvodu endotelové tkanivo hrá rozhodujúcu úlohu v regulácii vstupu, výstupu a metabolizmu lipoproteínov a ďalšie činidlá, ktoré sa môžu podieľať na tvorbe aterosklerotických lézií.
Etapy tvorby a rastu aterómu
Proces tvorby a rastu aterómu, ktorý, ako sme videli, sa vyvíja v priebehu rokov alebo dokonca desaťročí, pozostáva z rôznych fáz, ktoré popisujeme nižšie:
- Adhézia, infiltrácia a depozícia častíc LDL lipoproteínu v intímnej tepne; toto ložisko má názov lipidový pruh („mastný pruh“) a je spojené hlavne s „nadbytkom lipoproteínov LDL (hypercholesterolémia) a / alebo s defektom HDL lipoproteínov. Oxidácia proteínov LDL hrá vedúcu úlohu v počiatočných procesoch tvorba aterómu
- Pripomíname, ako oxidáciu LDL môžu podporovať voľné radikály tvorené po fajčení cigariet (znížená aktivita glutatión peroxidázy), hypertenzii (v dôsledku zvýšenia produkcie angiotenzínu II), diabetes mellitus (pokročilé produkty glykozylácie prítomné u diabetikov), genetické zmeny a hyperhomocysteinémia; a naopak, reaktívne druhy kyslíka sú inaktivované diétnymi antioxidantmi, ako sú vitamíny C a E, a bunkovými enzýmami, ako je glutatión peroxidáza
- Zápalový proces vyvolaný „zachytením a oxidáciou LDL lipidov s následným poškodením endotelu vedie k expresii adhéznych molekúl na bunkovej membráne a k vylučovaniu biologicky aktívnych a chemotaktických látok (cytokíny, rastové faktory, voľné radikály) , ktoré spoločne podporujú stiahnutie a následnú infiltráciu leukocytov (bielych krviniek) s transformáciou monocytov na makrofágy;
- pripomíname si, ako oxid dusnatý (NO) produkovaný endotelovými bunkami, okrem známych vazodilatačných vlastností, prejavuje aj lokálne protizápalové vlastnosti, obmedzujúce expresiu adhéznych molekúl; z tohto dôvodu je v súčasnej dobe považovaný za ochranný faktor proti ateroskleróze.Fyzická aktivita preukázateľne zvyšuje syntézu oxidu dusnatého. V iných štúdiách sa naopak v reakcii na akútne telesné cvičenia preukázalo zníženie endotelovej adhézie leukocytov, pričom už nejaký čas je známe, že pravidelné cvičenie je spojené s nižšou koncentráciou C reaktívneho proteínu (teplomer) zápalu) v pokoji.Všeobecnejšie, telesné cvičenia predchádzajú a napravujú určité stavy, ktoré predstavujú riziko aterosklerózy, ako je hypertenzia, hyperglykémia a inzulínová rezistencia. Okrem toho zvyšuje hladinu HDL a posilňuje endogénne antioxidačné systémy, čím zabraňuje oxidácii LDL a ich ukladaniu v tepnách.
- Makrofágy pohlcujú oxidovaný LDL akumuláciou lipidov v ich cytoplazme a premenou na penové bunky bohaté na cholesterol. Do tohto bodu - zatiaľ čo predstavuje (čisto zápalovú) léziu, ktorá predchádza aterosklerotickým plakom, sa môže lipidový pruh rozpustiť. V skutočnosti došlo len k akumulácii lipidov, voľných alebo vo forme penivých buniek. V nasledujúcich fázach akumulácia fibrotického tkaniva vedie k nevratnému rastu skutočného aterómu.
- Ak zápalová reakcia nie je schopná účinne neutralizovať alebo odstraňovať škodlivé látky, môže pokračovať neobmedzene dlho a stimulovať migráciu a proliferáciu buniek hladkého svalstva, ktoré migrujú z tunica media do intímneho priestoru, pričom vzniká extracelulárna matrica, ktorá funguje ako štruktúrne lešenie aterosklerotický plak (ateróm). Ak tieto reakcie pokračujú ďalej, môžu spôsobiť zhrubnutie arteriálnej steny: fibrolipidová lézia nahrádza jednoduchú akumuláciu lipidov v počiatočných fázach a stáva sa nevratnou. Cievka na svoju stranu reaguje procesom nazýva sa to kompenzačná remodelácia, ktorá sa pokúša napraviť stenózu (zmršťovanie spôsobené plakom) a postupne sa dilatovať, aby lumen ciev zostal nezmenený.
- Syntéza zápalových cytokínov endotelovými bunkami funguje ako posilňovač imunokompetentných buniek, ako sú T lymfocyty, monocyty a plazmatické bunky, ktoré migrujú z krvi a množia sa v rámci lézie. V tomto bode sa verí, že ako lézia rastie, v dôsledku nedostatok živín a hypoxia, bunky hladkého svalstva a makrofágy môžu podstúpiť apoptózu (bunkovú smrť) s ukladaním vápnika na zvyšky odumretých buniek a extracelulárne lipidy.Takto komplikované aterosklerotické lézie vznikajú.
- Konečným výsledkom je tvorba viac -menej veľkej lézie, ktorá pozostáva z centrálneho lipidového jadra (lipidové jadro) obaleného vláknitým spojivovým viečkom (vláknitý uzáver), infiltrátov imunokompetentných buniek a vápenatých uzlín. Je dôležité zdôrazniť, že v léziách môže existovať veľká variabilita v histológii vytvoreného tkaniva: niektoré aterosklerotické lézie sa javia prevažne husté a vláknité, iné môžu obsahovať veľké množstvo lipidov a nekrotických zvyškov, pričom väčšina prítomných kombinácií a variácií každá z týchto charakteristík Distribúcia lipidov a spojivového tkaniva vo vnútri lézií určuje ich stabilitu, ľahké lámanie a trombózu, s následnými klinickými účinkami.
Pozri si video
- Pozrite si video na youtube
Pozri si video
- Pozrite si video na youtube
Príčiny
Vyššie opísaná patogenéza aterosklerotických plakov ukazuje, že ateroskleróza je komplexná patológia, na ktorej vzniku sa podieľajú rôzne zložky vaskulárneho, metabolického a imunitného systému.
Nejde teda o jednoduchú pasívnu akumuláciu lipidov vo vaskulárnej stene. Ako sa však očakávalo, aterosklerotické plaky môžu upchať lúmen cievy až o 90% bez toho, aby vykazovali klinicky evidentné príznaky. Problémy sú dosť vážne. Začínajú v r. v prípade rýchleho rastu krvnej zrazeniny (trombu) po roztrhnutí vláknitej kapsuly alebo povrchu endotelu alebo v dôsledku krvácania mikrociev vo vnútri lézie. Tromby, vytvorené na povrchu alebo vo vnútri lézie, môžu spôsobiť akútne udalosti dvoma spôsobmi:
1) môžu sa zväčšiť in situ, aby úplne uzavreli cievu blokujúcu prietok krvi od bodu, kde sa plak vyvíja;
2) môžu sa oddeliť od miesta lézie a sledovať tok krvi, kým sa nezablokujú vo vetve malej cievy, čím zabránia toku krvi od tohto bodu ďalej.
Obe tieto udalosti zabraňujú správnemu okysličovaniu tkanív a vyvolávajú ich nekrózu. Oklúzii cievy môže tiež napomáhať vazospazmus indukovaný uvoľňovaním endotelínu endotelovými bunkami.
Ďalej môže oslabenie cievnej steny viesť k generalizovanej dilatácii tepny, čo môže v priebehu rokov viesť k vzniku aneuryzmy.
Aby sme to zhrnuli, čo najviac zjednodušujúce koncepciu, tvorba aterómov je dôsledkom troch procesov:
- akumulácia lipidov, hlavne voľného cholesterolu a esterov cholesterolu, v subendotelovom priestore tepien;
- vytvorenie zápalového stavu s infiltráciou lymfocytov a makrofágov, ktoré pohltením nahromadených lipidov sa stanú penovými bunkami;
- migrácia a proliferácia buniek hladkého svalstva
