Všeobecnosť
Neuropatická bolesť alebo neuralgia je chronický bolestivý pocit, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zhoršenia alebo nesprávneho fungovania nervov periférneho nervového systému (periférna neuropatia) alebo štruktúr centrálneho nervového systému.
Príčiny tohto stavu sú mnohé. Patria sem kompresia nervov, niektoré infekčné choroby, cukrovka a roztrúsená skleróza.
Terapia je založená na liečbe spúšťačov a liečbe symptómov.
Krátka pripomienka nervového systému
Nervový systém je súbor orgánov, tkanív a nervových buniek (neurónov), ktoré sú schopné prijímať, analyzovať a spracovávať podnety prichádzajúce z tela aj zvonku.
Na konci spracovania nervový systém generuje reakcie vhodné pre situáciu, ktoré podporujú prežitie organizmu, do ktorého patrí.
Nervový systém stavovcov sa skladá z dvoch zložiek:
- Centrálny nervový systém (CNS): je najdôležitejšou súčasťou nervového systému, skutočným centrom spracovania a kontroly dát. V skutočnosti analyzuje informácie prichádzajúce z vonkajšieho a vnútorného prostredia organizmu a potom formuluje odpovede. zodpovedajúce vyššie uvedeným informáciám.
Skladá sa z mozgu a miechy. - Periférny nervový systém (PNS): je „rameno“ centrálneho nervového systému. V skutočnosti jeho práca spočíva v prenose všetkých informácií zhromaždených v organizme a mimo neho do CNS a v šírení všetkých spracovaní pochádzajúcich z CNS na perifériu.
Bez PNS by centrálny nervový systém nemohol správne fungovať.
Čo je to neuropatická bolesť?
Neuropatická bolesť alebo neuralgia je obzvlášť bolestivý pocit chronickej povahy, ktorý vzniká v dôsledku poškodenia alebo poruchy nervov periférneho nervového systému alebo štruktúr tvoriacich centrálny nervový systém.
Prídavné meno neuropatický a súvisiace výrazy (napríklad neuropatia) pochádzajú zo spojenia dvoch slov: „neuro“, ktoré označuje nervy, a „patický“ (alebo „patia“), čo znamená náklonnosť alebo utrpenie.
Pre lepšie pochopenie: neuróny, nervové vlákna a nervy
Neuróny predstavujú funkčné jednotky nervového systému. Ich úlohou je generovať, vymieňať a prenášať všetky tie (nervové) signály, ktoré umožňujú pohyb svalov, zmyslové vnemy, reflexné reakcie atď.
Neurón sa zvyčajne skladá z troch častí:
- Telo alebo soma, kde sa nachádza bunkové jadro;
- Dendrity, ktoré sú ekvivalentné anténam na príjem nervových signálov, pochádzajúcich spravidla z iných neurónov;
- Axóny, čo sú rozšírenia, ktoré pôsobia ako difuzéry nervového signálu. Môžu, ale nemusia byť obalené belavou látkou nazývanou myelín (myelínový obal).
Axón pokrytý myelínovým plášťom sa nazýva aj nervové vlákno.
Nervové vlákno nie je nerv: nerv je zväzok axónov.
Vzhľadom na to môže sada nervových vlákien vytvoriť nerv.
Podľa charakteristík neurónov, ktoré ich tvoria, môžu nervy prenášať signály z periférie do centrálneho nervového systému a / alebo naopak, to znamená z centrálneho nervového systému do periférie.
STREDNÁ A PERIFERNÁ NEUROPATICKÁ BOLESŤ
Ak poškodenie alebo nesprávna funkcia postihne mozog a / alebo miechu (teda hlavné štruktúry centrálneho nervového systému), označuje sa to ako centrálna neuropatická bolesť.
Naopak, ak lézia alebo dysfunkcia postihne jeden alebo viac nervov periférneho nervového systému, označuje sa to ako periférna neuropatická bolesť. V takýchto situáciách sa stav, ktorý vyvoláva periférnu neuropatickú bolesť, nazýva periférna neuropatia.
ROZDIELY OD ŠKODLIVEJ BOLESTI
Neuropatická bolesť sa líši od bolestivého pocitu, ktorý sa vyskytuje po rane, popálenine, úraze alebo silnom tlaku (ako napríklad pri pôsobení nádoru tlačiaceho na okolité tkanivá).
V druhom prípade bolestivá signalizácia v druhom prípade začína z kožných receptorov - nazývaných nociceptívne receptory -, ktoré odosielajú správy z periférie do centrálneho nervového systému a informujú ho „bolestivým pocitom o niečom nenormálnom a nebezpečnom“. telo.
Bolestivý podnet produkovaný nociceptívnymi receptormi sa nazýva nociceptívna bolesť a na rozdiel od neuropatickej bolesti je poruchou, ktorá sa dá jednoduchšie interpretovať, z pohľadu príčin, a predovšetkým vyliečiť.
Príčiny
Neuropatická bolesť je zvyčajne výsledkom „zmeny myelínového obalu, ktorý lemuje axóny nervu. Tento proces môže nastať bez identifikovateľného dôvodu - v tomto prípade sa označuje aj ako idiopatická neuropatická bolesť - alebo ako dôsledok veľmi špecifické podmienky, „chorobné a nemorbídne, ako napríklad:
- Stlačenie nervu (alebo stlačenie nervu). Abnormality krvných ciev (napríklad mikroaneuryzmy), väzy, expandujúce nádory alebo kosti môžu stlačiť (alebo zovrieť) blízky nerv. Jeho stlačenie môže spôsobiť eróziu myelínového obalu jeho axónov, čo má za následok stratu funkcie samotným nervom a pocit neuropatickej bolesti.
Sú výsledkom nervovej kompresie - ktorá sa potom prejavuje neuropatickou bolesťou - v situáciách, ako sú: neuralgia trojklaného nervu (charakterizovaná stlačením nervu trojklaného nervu), glossofaryngeálna neuralgia (charakterizovaná stlačením glossofaryngeálneho nervu) alebo syndróm karpálneho tunela (v dôsledku kompresie stredného nervu). - Niektoré infekčné choroby postihujúce nervový systém. Niektoré vírusy a baktérie sú schopné napadnúť a poškodiť nervové bunky, vrátane tých, ktoré tvoria nervy.
Medzi najznámejšie infekcie, ktoré môžu spôsobiť neuropatickú bolesť, patrí herpes zoster (Poznámka: v týchto prípadoch hovoríme aj o postherpetickej neuralgii), AIDS, Lymská choroba a syfilis. - Diabetická neuropatia. Vysoká hladina glukózy v krvi (hyperglykémia), typická pre ľudí s cukrovkou, poškodzuje cievy zásobujúce nervy PNS kyslíkom a živinami. Pri nedostatku kyslíka a živín dochádza k nekróze alebo smrti akéhokoľvek nervu, tkaniva alebo orgánu v tele.
Cukrovka predstavuje jednu z hlavných príčin periférnej neuropatie v krajinách západného sveta, ako je Taliansko alebo Spojené kráľovstvo. - Roztrúsená skleróza. Ide o chronické a invalidizujúce ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku postupnej degradácie myelínu patriaceho do neurónov centrálneho nervového systému. Preto je výsledná neuropatická bolesť dôsledkom centrálnej neuropatie.
- Syndróm fantómovej končatiny. Je to zvláštny chorobný stav, charakterizovaný „abnormálnym pocitom pretrvávania končatiny napriek„ amputácii tejto končatiny “.
Trpia preto ľudia, ktorým z nejakého dôvodu amputovali časť tela (noha, ruka atď.).
Pacienti s týmto problémom tvrdia, že chýbajúcu končatinu stále cítia a vnímajú proti nej nepretržitú bolesť. - Nedostatok vitamínov spôsobený alkoholizmom alebo inými podvýživami. Vitamíny (najmä B12, B1, B6, niacín a E) sú nevyhnutné pre dobré zdravie nervového systému, a preto ich nedostatok zahŕňa okrem rôznych následkov aj zhoršenie stavu. nervy periférneho nervového systému a neuróny centrálneho nervového systému.
- Trauma chrbtice alebo periférnych nervov. Veľká trauma môže nenapraviteľne poškodiť dôležitý nervový orgán, ako je miecha alebo nervy periférneho nervového systému. Traumatická neuropatická bolesť teda môže byť centrálna aj periférna.
Veľmi závažné traumatické udalosti sú tie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas operácie chrbtice, pádu, autonehody alebo zlomeniny kosti. - Chemoterapia na liečbu nádoru. Niektoré široko používané chemoterapeutické lieky, vrátane cisplatiny, vinkristínu a paklitaxelu, môžu spôsobiť formu periférnej neuropatie, teda neuropatickú bolesť.
- Dlhodobé vystavenie toxickým látkam Látky ako arzén, insekticídy, olovo alebo ortuť môžu v dôsledku situácie periférnej neuropatie spôsobiť neuropatickú bolesť.
- Porfýrie. Ide o skupinu chorôb, takmer vždy dedičného typu, spôsobených „funkčnou zmenou jedného z enzýmov, ktoré syntetizujú takzvanú hemovú skupinu. Hemová skupina je nebielkovinová molekula, ktorá tvorí základnú súčasť niektoré proteíny, vrátane „krvného hemoglobínu, myoglobínu a cytochrómov.
- Chronické ochorenie obličiek. Ak obličky pracujú zle, dochádza k hromadeniu toxických látok v tele; tieto toxické látky sú škodlivé pre nervy periférneho nervového systému.
EPIDEMILÓGIA
Obrázok: Alkoholizmus je možnou príčinou periférnej neuropatie, ktorá je zase príčinou neuropatickej bolesti.
Podľa niektorých štatistických výskumov v USA postihuje neuropatická bolesť 3 až 8% populácie, zatiaľ čo v Spojenom kráľovstve postihuje asi 7% obyvateľov.
Najviac ňou trpia starší ľudia (Poznámka: týka sa to väčšiny krajín sveta), ktorí trpia vyššie uvedenými chorobnými stavmi zodpovednými za neuropatie.
Príznaky a komplikácie
U pacientov s neuropatickou bolesťou sa zvyčajne vyskytujú bodavé a / alebo pálivé bolestivé pocity.
Okrem toho v spojení vyvíjajú osobitnú citlivosť na bolestivé podnety a sťažujú sa na brnenie a znecitlivenie v bolestivej oblasti (spravidla končatín horných a dolných končatín).
OSOBITNÁ CITLIVOSŤ NA BOLESŤ: ALLODINIA A HYPERALGÉZIA
Ľudia s neuropatickou bolesťou často pociťujú alodýniu a / alebo hyperalgéziu.
V medicíne pomocou týchto dvoch pojmov s „identifikujte prehnané reakcie na bolestivé podnety.
Aby sme boli presní, o alodýnii hovoríme vtedy, ak je bolesť pociťovaná aj v dôsledku podnetov, ktoré by za normálnych podmienok boli neškodné a bez následkov.
Namiesto toho sa slovom hyperalgézia používa na označenie všetkých tých situácií, v ktorých dochádza k precitlivenosti na bolestivé podnety. Inými slovami, aj najmenšie urážky majú za následok výrazné utrpenie.
KOMPLIKÁCIE
Ak nezasiahnete adekvátnou terapiou, symptómy neuropatickej bolesti môžu byť stále intenzívnejšie a ich liečenie je stále ťažšie.
Diagnóza
Diagnóza neuropatickej bolesti je spravidla založená na starostlivom fyzickom vyšetrení (počas ktorého lekár zhodnotí symptómy a anamnézu pacienta), neurologickom vyšetrení, krvných testoch a „elektromyografii“.
Použitie dodatočných testov - ako CT, zobrazovanie magnetickou rezonanciou a nervová biopsia - sa vyskytuje vo zvláštnych prípadoch (napríklad ak existuje podozrenie na nádor) a na zhromaždenie ďalších informácií.
Konečným účelom tak dlhého diagnostického procesu je vysledovať príčiny neuropatickej bolesti alebo, lepšie, príčiny periférnej neuropatie alebo poškodenia CNS.
Len vďaka znalosti dôvodov, ktoré spôsobujú bolestivý pocit nervov, je možné naplánovať najvhodnejšiu terapiu.
Dôležitá poznámka: čím skôr sa diagnostika (včasná diagnóza) stanoví, tým nižší je rozsah neuropatickej bolesti a dôsledky poškodenia nervov.
CIEĽOVÉ SKÚŠANIE
Počas fyzického vyšetrenia lekár pacienta požiada, aby podrobne popísal typ pociťovanej bolesti, okrem toho sa ho pýta na patológie, ktoré v minulosti trpeli, súčasné choroby, vykonávanú pracovnú činnosť a používané lieky.
Liečba
Liečba neuropatickej bolesti zahŕňa:
- Špecifická liečba faktora vyvolávajúceho poškodenie nervového systému (centrálneho alebo periférneho).
- Medikamentózna liečba samotnej neuropatickej bolesti.
- Rôzne fyzikálne (alebo v každom prípade nefarmakologické) liečenie symptómov.
- Psychologické liečenie
LIEČBA SPÚŠŤAJÚCICH PRÍČIN
Aj keď je to len v niektorých prípadoch riešenie problému, liečenie príčiny nástupu neuropatickej bolesti je veľmi dôležité, pretože môže výrazne spomaliť (ak nie zastaviť) progresiu základnej neuropatie.
Napríklad v prípade cukrovky je nevyhnutné naplánovať správnu liekovú terapiu (inzulín alebo hypoglykemické lieky), udržiavať krvný tlak pod kontrolou a regulovať telesnú hmotnosť.
Liečba vyvolávajúcich príčin neznamená obnovenie podmienok pred ich nástupom. To je v skutočnosti nemožné, pretože poškodenie nervových štruktúr je trvalé.
To je jeden z dôvodov, ktorý vysvetľuje potrebu včasnej diagnostiky.
FARMAKOLOGICKÉ OŠETRENIE
Najznámejšie a používané lieky proti bolesti a protizápalové lieky, ako je paracetamol alebo ibuprofén, nie sú veľmi účinné proti neuropatickej bolesti.
Potrebujeme silnejšie lieky iného charakteru.
Lekári sa uchyľujú najmä k:
- Antidepresíva tricyklickej skupiny a skupiny inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu.
Zvláštne, ako sa môže zdať, tieto lieky na depresiu tiež s určitým úspechom zmierňujú symptómy spojené s neuropatickou bolesťou.
Zo skupiny tricyklických liekov si pamätáme amitriptylín, doxepín a nortriptylín. Účinky týchto liekov nie sú nikdy okamžité; napríklad amitriptylín ukazuje prvé výsledky iba v 2. až 3. týždni podávania a maximálnu terapeutickú silu vo 4. až 6. týždni. .
Duloxetín a venlafaxín zo skupiny inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu zmierňujú neuropatickú bolesť (aj keď menej účinne ako tricyklické). Sú obzvlášť vhodné pre diabetickú neuropatiu.
Hlavné vedľajšie účinky tricyklických liekov: ospalosť, sucho v ústach (alebo sucho v ústach), znížená chuť do jedla, nevoľnosť a zápcha.
Hlavné vedľajšie účinky inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu: ospalosť, nevoľnosť, bolesť hlavy a brucha.
- Antiepileptiká (alebo antikonvulzíva).
Antiepileptiká sú lieky, ktoré sa zvyčajne podávajú v prípade epilepsie.
Medzi tieto farmakologické prípravky, účinné proti neuropatickej bolesti, patria gabapentín a pregabalin.
Obvykle sa predpisujú ako alternatíva k antidepresívam (Poznámka: sú spojené iba vtedy, ak obidve neposkytujú požadované výsledky), prvé účinky vykazujú po niekoľkých týždňoch používania.
Hlavné vedľajšie účinky: ospalosť a závrat.
- Opioidné (alebo opiátové) lieky proti bolesti.
Úľavy od bolesti opioidného typu sú odvodené od morfínu a patria medzi najúčinnejšie lieky proti bolesti.
Bohužiaľ, ak sa používajú na dlhé ošetrenia alebo v nadmerných dávkach, môžu byť veľmi nebezpečné.
Liek na úľavu od bolesti opioidného typu, ktorý sa najčastejšie používa v prípade neuropatickej bolesti, je tramadol.
Pretože tieto lieky pôsobia odlišne od antidepresív a antiepileptík, je možné ich užívať len na predpis lekára v kombinácii s týmito liekmi.
Hlavné vedľajšie účinky tramadolu: závislosť, nevoľnosť, vracanie, nadmerné potenie a zápcha.
- Kapsaicín v smotane.
Kapsaicín je chemická zlúčenina nachádzajúca sa v rastlinách štipľavej papriky, ktorá nejakým spôsobom dokáže zastaviť signál bolesti vysielaný nervami do mozgu.
Kapsaicínový krém by sa mal natierať 3 až 4 krát denne na oblasť trpiaceho tela; aby ste ocenili výsledky, musíte počkať asi 10 dní.
Lekári neodporúčajú jeho aplikáciu v prípade zapálenej alebo poranenej pokožky.
Hlavné vedľajšie účinky kapsaicínového krému: podráždenie pokožky a / alebo pálenie, najmä ak sa nepoužíva pravidelne.
- Iné drogy.
Podľa toho, čo vyplynulo z niektorých klinických prípadov, zdá sa, že injekcie ketamínu a lidokaínového gélu majú pozitívne účinky na neuropatickú bolesť. Ketamín a lidokaín sa spravidla používajú ako anestetiká.
Pre lekárov najnáročnejší problém pri predpisovaní vyššie uvedených liekov (najmä antidepresív, antikonvulzív a liekov proti bolesti) spočíva v vyčíslení najvhodnejšej dávky. V tomto prípade najvhodnejšia dávka znamená minimálne množstvo účinného liečiva a ako už bolo uvedené, nadmerné alebo predĺžené dávky lieku, ako je tramadol, môžu viesť k nepríjemným vedľajším účinkom.
Pri výbere najvhodnejšej dávky spravidla postupujeme metódou pokusov a omylov, pretože každý jednotlivec predstavuje prípad sám o sebe.
FYZIKÁLNE ALEBO NEFARMAKOLOGICKÉ OŠETRENIA
Existuje rad rôznych nefarmakologických ošetrení, ktoré možno tiež definovať ako fyzické ošetrenia, ktoré sú schopné určiť viac-menej evidentné zlepšenie symptomatologického obrazu v závislosti od závažnosti neuropatickej bolesti.
Do tejto kategórie fyzických terapií patrí fyzioterapia, PENS (perkutánna elektrická nervová stimulácia) a TENS (transkutánna elektrická nervová stimulácia).
PENS a TENS, na druhej strane, sú dve lekárske techniky, ktoré zahŕňajú infúziu niektorých elektrických výbojov, aby sa znížil prenos bolestivých signálov, a teda aj pocit neuropatickej bolesti. Elektrické výboje sú prenášané elektródami; elektródy môžu ihlou, ktorá sa má vpichnúť cez kožu (ako v prípade PENS) alebo náplasťou podobnými doštičkami, ktoré sa majú aplikovať na kožu (ako v prípade TENS).
PSYCHOLOGICKÉ OŠETRENIE
Podľa viacerých vedeckých štúdií úzkosť, stres a depresia vyvolané zlým zdravotným stavom, alebo inými životnými situáciami, prispievajú k zhoršeniu neuropatickej bolesti.
Lekári preto považujú v niektorých prípadoch za vhodné uchýliť sa aj k cielenej psychologickej liečbe, pomocou ktorej sa pacient naučí, ako zvládať najstresujúcejšie situácie, chvíle úzkosti a / alebo depresívne krízy.
Prognóza
Neuropatická bolesť má spravidla zlú prognózu, pretože periférne neuropatie a poškodenie centrálneho nervového systému sú zvyčajne nevratné a neliečiteľné stavy.
Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že aj keď je účinná, dnešná symptomatická liečba (najmä farmakologická) predstavuje z hľadiska vedľajších účinkov určitý problém.
Existuje preto aktuálna potreba lekárov a výskumných pracovníkov vyvinúť liečebnú metódu pre neuropatickú bolesť, ktorá by bola účinná a zároveň s nízkym rizikom komplikácií.
