Upravila doktorka Andrea Gizdulich
Najnovšie poznatky o neuromuskulárnej patofyziológii ukázali, že temporomandibulárne artropatie sú výrazom generalizovanejšej poruchy, ktorá postihuje celý stomatognatický systém a môže zahŕňať aj iné systémy.
Najčastejšou zmenou je intrakapsulárna patológia, ktorá klinicky začína malými ostrými vibráciami alebo hlukom, ktoré sú ľahšie viditeľné v ústnej fáze otvárania, ale sú prítomné aj v záverečnej fáze, ktorá je definovaná, s onomatopoickým výrazom „klik“. takej disko-kondylárnej nekoordinácie sa nachádza v anomálnom zubnom zápase, ktorý spúšťa a podporuje patologické držanie dolnej čeľuste tým, že núti muskulo-artikulárny systém do čo najlepšej rovnováhy. K strate tejto neistej rovnováhy v kĺbe, a teda k vzniku plnohodnotnej patológie, dôjde v dôsledku vyčerpania osobnej adaptability a v dôsledku zlyhania podporných štruktúr. V skutočnosti sa opakuje, že dochádza k patologickej zubnej oklúzii pri nútenej retruzii dolnej čeľuste so spätným kĺzaním kondylu a následným natiahnutím vonkajšieho pterygoidného svalu a intra a extrakapsulárnych štruktúr. Z prognostického hľadiska je však mimoriadne dôležitý čas zachytenia spoločného problému, ktorý hrá dominantnú úlohu vo vývoji anatomického poškodenia, ktoré je veľmi často bezbolestné, a preto je podceňované. V teoretickej rovine je každá zmena zubná oklúzia môže viesť k morfologickej degenerácii temporomandibulárnych kĺbov; táto konkrétna klinická expresia sa však bežne vyskytuje u pacientov s významnou vertikálnou stratou. Napriek tomu existujú zriedkavé prípady, v ktorých je možné overiť dislokáciu dolnej čeľuste v miernom rozsahu, bez straty vertikálneho rozmeru, ale postačujúcej na generovanie poruchy kĺbu. Za týmto účelom bola vyšetrená 69-ročná žena, ktorá sa sťažovala na mierny hluk v ľavom temporomandibulárnom kĺbe. História tiež odhalila prítomnosť bolesti vzťahujúcej sa na samotný kĺb s ožiarením do ipsilaterálneho ucha. Zdá sa, že symptomatológia má veľmi nedávny začiatok, tj. Takmer súbežne s realizáciou fixnej protetickej rekonštrukcie druhého horného ľavého premolára dokončeného pred niekoľkými týždňami zubným kolegom. Palpácia kĺbových oblastí odhaľuje prítomnosť otváracieho kliknutia v ľavom kĺbe so skromnou citlivosťou retrodiskálnych tkanív vyšetrovaných pri maximálnom otvorení. V žuvacích a krčných svaloch nebola zistená žiadna svalová bolesť.
Bol vykonaný počítačový sken pohybov dolnej čeľuste, aby sa overila a bez rušenia obsluhy merala prítomnosť zmien v bežných dráhach, ktoré možno pripísať mechanickým prekážkam v pohybe kĺbových hláv. Táto štúdia bola obohatená o súčasnú analýzu v rýchlosť maximálneho otváracieho pohybu úst a následné zatváranie. Formulovaným predpokladom je s dostatočnou presnosťou analyzovať akékoľvek dislokácie, odchýlky alebo výchylky dolnej čeľuste počas bežných pohybov takmer vždy spojené s neodvratným spomalením: kliknutie kĺbu sa musí považovať za skutočnú anatomickú prekážku, ktorá prebieha, keď je dislokovaný kĺbový disk zachytený. Takto zaznamenané stopy zvýraznili maximálny otvor 50,9 mm, ku ktorému dochádza s miernou nerovnomernosťou na čelnej rovine v medziľahlých fázach otvárania a zatvárania.
Rýchlostný diagram na druhej strane umožnil jasne identifikovať priemernú rýchlosť pri otváraní 267,6 mm / s a pri zatváraní 260,0 mm / s s vrcholmi nad 400 mm / s. Menej ako 20 mm od maximálneho otvorenia je tiež možné zvýrazniť náhle a krátkodobé spomalenie, po ktorom nasleduje obnovenie rýchlosti, ktoré sa vynuluje, keď čeľusť dokončí otváraciu fázu a pripraví sa na ďalšie zatváranie. Znovu sa objaví takmer zrkadlovo spôsob v posledných milimetroch zatváracej dráhy, v blízkosti zubného kontaktu, ktorý zastaví pohyb.
Potom sa 45 minút aplikovala nízkofrekvenčná preaurikulárna stimulácia TENS s cieľom relaxácie stomatognatických a krčných svalov a identifikácie neuromuskulárnej trajektórie, ktorá by sa mala sledovať z fyziologickej pokojovej polohy, aby sa dosiahol správny zubný kontakt.
Preto sa uskutočnilo nové kineziografické vyšetrenie na vizualizáciu trajektórie neuromuskulárnej oklúzie vypočítanej po dráhe ťahanej mandibulárnym pohybom, ktorá sa dosahuje pomocou izotonickej kontrakcie vyvolanej elektrickou stimuláciou (TENS). Táto metóda je v prvom rade potrebná na meranie bežnej oklúzie pacienta v porovnaní s ideálnou, ktorá by mala umožniť zastavenie mandibulárneho výstupu po tej istej trajektórii vo vzdialenosti 1,5-2,5 mm (fyziologický voľný priestor) od polohy. mandibulárneho odpočinku.
V skúmanom prípade bol voľný priestor 1,4 mm, ale s vysunutou polohou v porovnaní s fyziologickým 0,5 mm v sagitálnej rovine a zarovnaným s čelným.
Prítomnosť fyziologického voľného priestoru a sprievodné mierne skĺznutie dozadu v rámci maximálnej interkuspácie nás viedli k presvedčeniu, že jediným nevyhnutným zásahom bolo odstránenie kontaktov, ktoré bránia dosiahnutiu myocentrickej polohy, z povrchov zubov. Tento manéver dôsledne vykonal hodnotenie nie bežných kontaktov, ale automatických kontaktov indukovaných stimuláciou TENS, adekvátne zvýšilo svoju intenzitu. Neustála potreba nezasahovať do pacienta nás prinútila uprednostniť použitie lepiacich kĺbových voskov pred bežnými kopírovacími papiermi. Týmto spôsobom sa tieto kontakty na vrcholoch svahov zvyčajne vyhýbali, pretože boli identifikované ako škodlivé proprioceptívny systém pacienta. Akonáhle boli označené demografickou ceruzkou, boli zmenšené koronoplastikou, aby sa rešpektovala výška hrotu a hĺbka jamy, ale aby sa uľahčil jej vstup a výstup.
V ten istý deň sa potom vykonalo nové kineziografické vyšetrenie, ktoré potvrdilo správne rešpektovanie predtým nameraného vertikálneho rozmeru a podstatnú zhodu medzi neuromuskulárnou trajektóriou a obvyklou dráhou, ktorú pacient cestoval nezávisle.
Pacient bol potom kontrolovaný jeden týždeň a 1 mesiac po korekcii a diaľkovo monitorovaný po dobu 6 mesiacov, počas ktorých sa opakoval individuálny Posseltov diagram a test rýchlosti.
Pacient vykazoval klinické príznaky zlepšenia počas prvého a jediného dňa zubnej koronoplastiky a hlásil vymiznutie bolestivých symptómov s výrazným znížením hluku kĺbov, ktoré potom asi po 1 mesiaci úplne zmizlo.
Zaznamenania vykonané pri poslednej návšteve vykazujú lepšiu kapacitu ústneho otvárania v kvalitatívnom zmysle (zníženie nepravidelností vo frontálnej a sagitálnej rovine) aj v kvantitatívnom zmysle (zvýšenie maximálneho orálneho otvorenia). Test rýchlosti tiež ukazuje, ako tieto pohyby prebiehajú bez toho, aby došlo k výraznému spomaleniu v zatváracej aj otváracej dráhe.
Všetky skúmané parametre boli rozhodne priaznivejšie ako tie, ktoré boli zaznamenané pri prvej návšteve, a pacientka potvrdila podstatný prínos korekcie zubných povrchov obnovením normálneho priebehu svojej činnosti, predtým narušenej nie bodavou, ale pretrvávajúcou bolesťou. Tento aspekt jednoznačne popisuje patogenézu nekoordinovanosti kondylového disku: dysfunkčný obraz neuromuskulárneho systému so zapojením vonkajšieho pterygoidného svalu v oboch hlavách musí byť spojený so stále prítomným patologickým držaním dolnej čeľuste rovnakých vlákien na retropozíciu.
kondylárne a potreba prestavby kĺbových povrchov na zabezpečenie fungovania kĺbu sú substrátom, v ktorom sa zbiehajú všetky patogénne noxy, ktoré menia zubnú spojku. Ak sú tieto predpoklady vždy prítomné v disko-kondylárnej patológii, nemožno ich považovať za dostatočné pretože, ako nám pacient dobre hovorí, môžete s týmito predpokladmi žiť v plnej pohode, pokiaľ sú tieto tkanivá schopné odolávať stresu. Priama trauma dolnej čeľuste, snaha udržať predĺžený ústny otvor (extrakcia zubov múdrosti), mierna ďalšia okluzálna destabilizácia alebo dokonca žiadny zjavný jav môže jedného dňa viesť k neschopnosti znášať ďalší stres, a preto k stanoveniu plnohodnotnej symptomatológie, ktorú nemožno považovať za inú ako nástup problému, ktorý sa zakorenil v blízkej minulosti alebo v diaľke artikulárna logika predstavuje iba jednu stranu poruchy, ktorá postihuje celý stomatognatický systém i mimo neho. Na rozdiel od toho, čo sa v minulosti verilo, kĺby nemožno považovať za dominantné v žuvacích funkciách, ale skôr za nevinné obete, keď komplexný vnútorný a vonkajší ligamentózny systém utrpí niekedy nenapraviteľné škody.
